Проблемы здравоохранения глазами Счетной палаты

Счетная палата Российской Федерации систематически оценивает эффективность расходования средств ОМС и федерального бюджета на цели здравоохранения.

Эта статья — резюме главных финансовых проблем здравоохранения, составленное на основании данных Счетной палаты.

Тариф для неработающих занижен

Страховые взносы на ОМС неработающего населения (около 40 % от общего числа застрахованных по ОМС) оплачиваются из бюджетов субъектов Российской Федерации.  Неработающее население является основным потребителем медицинской помощи.

В частности, доля пенсионеров в общем объеме расходов составляет 41,3 %, поскольку эта категория чаще потребляет более дорогостоящую стационарную медпомощь.

По утверждению Счетной палаты, действующий механизм уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения имеет серьезные недостатки, которые приводят к недофинансированию системы ОМС и излишней нагрузке на бюджеты регионов.

Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения установлен в размере 18 864,6 руб. Каждый год при помощи понижающих коэффициентов дифференциации его приходится уменьшать почти в 2 раза из-за уровня бюджетной обеспеченности регионов. В итоге вынужденно уменьшаемый тариф страхового взноса не покрывает затраты на оказание медицинской помощи неработающему населению. Так, в 2021 году при среднем тарифе страхового взноса на ОМС неработающего населения в 9927,3 руб. средние затраты на лечение пенсионеров составили 38 766,4 руб., на детей — 15 824,3 руб.

В 2,6 раза фактические затраты на лечение детей и пенсионеров превышают объем взносов на ОМС за эти категории граждан.

По мнению аудиторов Счетной палаты, решить проблему возможно, если передать обязанности по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения на федеральный уровень.

Бюджет бесплатной помощи дефицитен

Еще одна проблема — дефицитность территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ) из-за недофинансирования со стороны региональных бюджетов.

Основная причина дефицитности ТПГГ состоит в том, что регионы искусственно занижают нормативы объема медпомощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи по сравнению с базовой программой госгарантий. Это приводит к уменьшению стоимости ТПГГ при сохранении реальной потребности.

Согласно данным Счетной палаты в 2021 году дефицит отмечен в 21 субъекте РФ и составлял в общей сумме 21,6 млрд руб. По информации Минздрава, по итогам 2022 года дефицит терпрограмм отмечался у 14 регионов и сократился до 17,4 млрд руб.

Если в 2015 году расходы на реализацию ТПГГ в общем объеме налоговых и неналоговых доходов превышали 10 % в 32 регионах, то в 2022 году таких субъектов Федерации насчитывается уже 59.

При этом за период с 2015 по 2022 год расходные обязательства регионов на обеспечение ТПГГ увеличились на 69 %, что превышает рост налоговых и неналоговых доходов на 26,6 %. То есть рост региональных доходов не поспевает за ростом расходов на ТПГГ.

Методика расчета распределения субвенций непродуманна

Счетная палата отмечает несовершенство методики распределения субвенций бюджетам ТФОМС. Сегодня сумма субвенции, полагающейся региону, рассчитывается исходя из численности застрахованного по ОМС населения и коэффициента дифференциации для регионов (КД). Последний зависит от множества факторов, но не учитывает уровень заболеваемости в субъекте РФ.

К КД много претензий. Во-первых, значения отдельных составляющих коэффициента не в полной мере соответствуют фактической структуре расходов средств ОМС. Например, доля расходов ОМС на оплату ЖКХ и содержание имущества — 5 %, а значение данного фактора в формуле КД — 5,9 %.

Во-вторых, в КД учитывается значительное число неценовых факторов, будь то плотность транспортных путей постоянного действия или доля сельских населенных пунктов.
В-третьих, ряд используемых в формуле показателей не имеет отношения к системе здравоохранения, к примеру покрытие расходов на ЖКХ денежными доходами населения.

При этом расчет КД не учитывает различия в стоимости лекарственного обеспечения по регионам.

Наконец, коэффициент не учитывает стоимость оказания медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов (МТР), что приводит к разбалансировке финансового обеспечения ТПГГ ряда субъектов РФ. При расчете суммы субвенции конкретному региону игнорируется распространенный на практике фактор, когда гражданин едет лечиться, например, в Москву или Санкт-Петербург. В рамках МТР оплата производится регионом, в котором застрахован гражданин, но по тарифам медучреждения, которое оказывает помощь.

То есть регионы с небольшими бюджетами ТПГГ и низкими тарифами вынуждены оплачивать лечение «своего» населения в других регионах с более высокими тарифами.

Такую проблему Счетная палата отмечает во Владимирской, Рязанской, Тульской, Ленинградской областях, Чеченской Республике, Дагестане и др.

Вопрос о пересмотре методики регулярно поднимают субъекты РФ. В настоящий момент Правительство РФ рассматривает обновленную модель финансирования регионального здравоохранения, разработанную Счетной палатой.

Базовая программа госгарантий финансово не обеспечена

Счетная палата обратила внимание на отсутствие нормативно установленной связи финансирования программы госгарантий с фактической потребностью в расходах на медицинскую помощь.

Дело в том, что программа госгарантий ежегодно принимается после утверждения федерального бюджета и бюджета ФФОМС и не входит в состав документов и материалов, вносимых в Госдуму одновременно с проектами указанных бюджетов. Такой порядок создает предпосылки для формирования нормативов финансовых затрат под уже утвержденные в бюджете объемы финансового обеспечения.

На практике это приводит к значительному расхождению между объемом ресурсов, которые требуются для оказания медицинской помощи на основании документов, указанных в ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и их финансовым обеспечением.

Бюджет здравоохранения формируется в отрыве от расчета ресурсов, необходимых для оказания медпомощи в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами медпомощи. Ситуация осложняется еще и тем, что по многим заболеваниям (почти 75 % нозологий из МКБ-10) стандарты медпомощи, которые должны служить основой для определения необходимого размера финансирования, не утверждены.

Применительно к онкозаболеваниям о проблеме свидетельствует ежегодный межбюджетный трансферт. Это 140 млрд руб., призванных покрыть «расхождение», из федерального бюджета в ФФОМС. Трансферт выполняется в рамках мероприятия «Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями» федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями».

Межтерриториальные расчеты не отрегулированы

Еще одну проблему финансовой стороны здравоохранения Счетная палата видит в

МТР — расчеты, которые осуществляют ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором они застрахованы, в определенном базовой программой госгарантий объеме. Расчеты производятся по тарифам, установленным для медицинской организации, оказавшей медпомощь.

К основным недостаткам аудиторы относят низкий уровень планирования МТР регионами, значительные колебания тарифов на идентичные виды медицинских услуг в субъектах РФ, неоплату или несвоевременную оплату ТФОМС оказанной медицинской помощи.

Как мы отметили выше, для ряда регионов характерно превышение «импорта» медицинской помощи над «экспортом». То есть ситуация, когда регион чаще отправляет «своих» граждан в другие субъекты РФ, чем принимает «чужих» у себя. В результате сумма средств, поступивших от ТФОМС других регионов, меньше суммы средств, перечисленных в другие ТФОМС за «свое» население.

Все это оказывает негативное влияние на финансовую устойчивость территориальных программ ОМС.

Заметим, что, по данным ФФОМС, онкология является наиболее востребованным профилем медпомощи, оплачиваемой в рамках МТР, — 13,5 % объема МТР в 2019 году.

Невозможность оплаты амбулаторного лекарственного обеспечения за счет ОМС

На практике часто встречаются случаи необоснованной госпитализации пациентов с заболеваниями, которые могут успешно лечиться вне стационара. Причина — невозможность расходования средств ОМС на лекарственное лечение в амбулаторных условиях и недостаточность региональных бюджетов. Результат — нерациональное расходование средств ОМС.

Сегодня амбулаторное лекарственное обеспечение бесплатно лишь для льготных категорий лиц, к которым относятся и онкопациенты. Оно финансируется за счет федерального и (или) регионального бюджетов. Поскольку средств в региональных бюджетах недостаточно, происходит перераспределение финансовых обязательств между ТФОМС и региональными властями.

Бремя по лекарственному обеспечению населения перекладывается на систему ОМС через госпитализации, в том числе номинальные.

Сегодня активно обсуждается возможность внедрения в России модели лекарственного страхования — возмещения из бюджета ОМС средств, потраченных пациентами на лекарства в амбулаторных условиях. Кроме того, рассматривается возможность предоставления регионам субсидий на амбулаторное обеспечение онкопациентов таблетированными препаратами по аналогии с действующей программой лекобеспечения лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Средства ОМС на молекулярно-генетические исследования используются неэффективно

Результаты молекулярно-генетических исследований (МГИ) в целях выявления онкологических заболеваний должны быть основой для направления пациентов на таргетную химиотерапию. Счетная палата установила, что в 2022 году МГИ фактически не проводились в 11 регионах, в I квартале 2023 года — в 18 регионах. Хотя в ТПГГ этих субъектов Федерации были установлены плановые значения (финансовые объемы и натуральные показатели).

На 2023 год в 8 субъектах РФ и в городе Байконуре не устанавливались плановые значения, и в I квартале МГИ не проводились.

То есть в ряде регионов МГИ не проводят, но каким-то образом направляют онкопациентов на таргетную химиотерапию. Налицо неэффективное расходование средств ОМС на противоопухолевую терапию.

Счетная палата выявляет крайне низкие и нулевые значения по МГИ не первый год, притом что средства на проведение исследований выделяются в рамках программы госгарантий. Причины невыполнения регионами планов заключаются в том числе в отсутствии необходимой инфраструктуры и недостаточности тарифов, установленных в тарифных соглашениях.

Федеральные медучреждения недофинансируются

Планирование финансирования и объемов медпомощи, оказываемой федеральными медучреждениями, должно осуществляться с учетом их заявок. По заключению Счетной палаты, в 2022 году при формировании и распределении объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи ФГБУ направленные ими заявки и фактические объемы оказанной в 2021 году помощи не учитывались.

Распределение объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи между федеральными медучреждениями утверждается Минздравом по согласованию с курирующим заместителем председателя Правительства РФ. Объемы медпомощи распределяются между федеральными медучреждениями, подавшими соответствующую заявку в ФФОМС, с учетом информации из заявки медучреждения и объемов медпомощи, оказанной им в предшествующем году.

Финансирование оказалось недостаточным. Но больных все равно приходится лечить — это называется лечением «сверх выделенных объемов». В 2022 году «сверхобъемов» набралось на 9,8 млрд руб. С большим трудом и с задержками ФГБУ удалось получить от ФФОМС оплату.

Аналогичная ситуация сложилась и в 2023 году. По данным ФФОМС, за 12 месяцев 2022 года федеральные медучреждения предъявили к оплате счета на общую сумму 157,7 млрд руб., что превысило объем бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете фонда на 2022 год, на 3,3 млрд руб.

Источники

- Информация Счетной палаты РФ к государственному докладу о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2022 год (июль 2023 года)
- Заключение Счетной палаты РФ на отчет об исполнении бюджета ФФОМС за 2022 год, представленный Правительством РФ Счетной палате РФ
- Оперативный доклад Счетной палаты РФ об исполнении бюджета ФФОМС в 2022 году
- Отчет Счетной палаты РФ о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» (2021 год)
- Отчет Счетной палаты РФ о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ распределения, предоставления и расходования субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования, а также оценка влияния особенностей субъектов РФ на размер выделяемой субвенции» (2021 год)