Рынок, медицина, здравоохранение и мы Аналитика

Кривошеев Г.Г. к.м.н., вице-президент Российской медицинской ассоциации

Рынок, медицина, здравоохранение и мы
(записки старого эксчиновника)
Г.Г.Кривошеев

Кривошеев Геннадий Гаврилович. Родился в 1943 году в г. Оренбурге. Окончил в 1966 году Оренбургский Государственный медицинский институт, там же окончил в 1969 году аспирантуру. Кандидат медицинских наук. С 1976 г. - член Советской социологической Ассоциации. В 1979-1980 гг. - член Бюро социологии труда Советской социологической Ассоциации. С 1975 года занимается вопросами управления персоналом. С 1982 по 1986 гг. - советник ЦК КПСС при ЦК Народно Демократической партии Афганистана. 1986-1989 - инструктор Сектора здравоохранения Отдела Науки и учебных заведений ЦК КПСС. 1989-1992 гг. - начальник Главного управления подготовки и использования персонала, член Коллегии Минздрава СССР. 1993-1994 гг. - начальник Управления подготовки и использования персонала, член коллегии Госкомсанэпиднадзора РФ. С 1994 г. - член Совета Директоров ЗАО Глобал С. Консалтинг. С 1998 г.- вице-президент Российской медицинской ассоциации, руководитель Комитета РМА по стратегическому анализу и развитию системы здравоохранения в Российской Федерации. С 2010 г. - член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России. Автор и разработчик ряда социальных технологий, внедренных в практику управления здравоохранением СССР. Имеет около 100 печатных работ и изобретений.

Убеждение в том, что человеческий труд и человеческая деятельность не должны быть обезличены, формировалось у меня с детства. Дальнейшая жизнь только ещё и ещё раз убеждала меня в разрушительной способности такого социально-экономического, а, более всего, такого политического явления, как обезличенность (1) результатов человеческого труда.
Со словом «рынок» и с понятием «рынок», у меня сложились особые, личные отношения, связанные со временем и местом моего рождения. Родился я в городе Оренбурге на улице Базарной дом 17, а недалеко располагался (зеленый) продуктовый рынок. Поэтому и само слово «рынок» (2) я узнал гораздо раньше, чем многие другие. Эти рынки было принято называть базарами (3).
И вот к нам базаром вернулся рынок как система экономических отношений, в которой большинство из наших граждан никогда раньше не жили и жить в этой среде только учатся или должны учиться. Но никто и не собирался учить наших сограждан жить и работать в системе рыночных экономических отношений, и огромное спасибо редакции журнала за то, что она развивает проблему рыночных отношений с позиций экономики и права в их связи с производством и обменом благ.
Мы, профессионалы с высшим образованием, честно получившие свои медицинские дипломы, кандидатские и докторские степени, знаем немало из того, что представляет собой предмет нашей профессии: медицина, медицинская и биологическая науки, медицинское образование, но совершенно недостаточно знаем экономическую и правовую основы нашей медицинской деятельности и не интересуемся ими.
Складывается впечатление, что все 20 лет от начала перемен, мы находимся под воздействием «очень злой и сильной ауры» той самой ничейной собственности, которая сформировалась в нашей стране после 1917 года, и за 74 года сильно проросла корнями именно экономическую и правовую подоснову человеческой деятельности каждого гражданина и жизни всего общества в целом.
Потому–то мы и мало знаем о той рыночной среде, которая с 1993 года окружает (или должна окружать) нас и всю нашу профессиональную деятельность, влияет на её результаты, по какой бы из медицинских профессий мы ни работали. Не могу здесь не вспомнить и не привести свою беседу с доктором Л.М. Рошалем, которая была при свидетеле и состоялась три-четыре года назад. Тогда я сказал Леониду Михайловичу, что по какой бы из медицинских специальностей ни работал врач, деятельность всех врачей собирает вместе именно то обстоятельство, что в подоснове любой врачебной и сестринской профессии всегда лежит экономический результат. А всю профессиональную деятельность персонала теперь окружает или должна окружать рыночная правовая среда. На что Леонид Михайлович мне ответил, что лично он экономики не знает, ничего в ней не понимает, и не хотел бы впредь ей заниматься. А весь наш разговор начался с того, что врач, равно как и медсестра, должен быть хозяином своей судьбы, но не рабом своей профессии. И что решение вопроса где-то рядом, в создании в стране и в обществе полноценной среды экономического, гражданского оборота, соответствующего политическому строю, существующему теперь в России.
То есть главная беда всех нас - не только медицинского персонала, но и всех граждан России - мы плохо представляем, чем технологическая и правовая среда рыночного, гражданского оборота, в которой живет теперь наше общество и совершаются действия граждан экономического характера, отличается от «ничейной экономики» прежней (Советской) России.
В этой связи крайне необходимы:
1.Адаптация механизма организации экономической жизни общества России;
2.Адаптация организации профессиональной деятельности медицинского персонала России;
3.Адаптация системы организации медицинской помощи гражданам;
4. Адаптация экономических механизмов получения медицинских услуг гражданами в современной России.

Главным отличием как экономической, так и правовой рыночной среды от таковых «в обществе с ничейной экономикой» [по Л.Ф. Мизесу(3)] является наличие собственника того актива (экономического или социального блага), которое выставляется его собственником (производителем, продавцом) на продажу, или же данный актив вовсе не может продаваться в принципе. Сто лет назад правила поведения участников таких отношений в рыночной экономике России того времени были четко прописаны и известны всем. А сегодня этого нет.
И в новой России остается много людей, которые не только не знают, но, что самое неприятное, даже и не хотят знать правил и законов рыночной экономики, гражданского оборота. Потому и в отношениях наших граждан, в том числе, связанных с получением и оказанием медицинской помощи, производством, приобретением и получением медицинских услуг, остается слишком много базара и совершенно недостаточно рынка. Потому, что, как на базаре, так и на рынке, происходит обмен активами. Только на рынке правила обмена активами четко определены его экономическими законами и правовыми нормами, а на базаре России эти правила размыты, а чаще, ещё и не вполне ясны участникам экономических отношений, оставляя место обману, подлогу, мошенничеству, воровству и тому, что именуется коррупцией.
Вообще, это чрезвычайно любопытно и горько, что средства массовой информации в число главных коррупционеров и жуликов страны записали врача и учителя. Не объемом средств, так количеством эпизодов растаскивают.
И тот факт, что уже много лет у нас в стране нет концепции построения системы национального здравоохранения России в новых для страны и для всего общества условиях, мне теперь совсем не кажется случайным. Значит это «незнание» кому-то нужно. Просто чиновничеству очень хочется сохранить свое как бы более высокое положение в системе экономико-правовых отношений в медицине и в здравоохранении по сравнению с простыми учеными, обычными и рядовыми врачами. И с этим всеобщим «незнанием» и нежеланием знать и осваивать новое, они это положение верховенства над другими своими коллегами достигают и сохраняют.
Как говорится, в медицине и в здравоохранении рынка нет и не может быть. А то, что есть–то - это что? И как оно называется? Если то, что есть – это вовсе не рынок, но тогда это обязательно базар, и что всем нам с этим делать?
Мы – это кто? Мы – это врачи, сестры, фельдшера, акушерки – тот самый специально отобранный, обученный и продолжающий обучаться всю свою профессиональную жизнь (очень часто за собственный счет) медицинский персонал, который избрал свою профессию делом своей жизни (4) и навсегда связал с ней свою судьбу и судьбу своей семьи. На канцелярите (5) – нас еще именуют медицинскими кадрами.
Мы - это тот самый медицинский персонал, любящий не себя в своей профессии, а свою профессию в себе. Именно эта особенность человека, избравшего для себя единственную профессию, профессию на всю жизнь, позволяет персоналу бороться и преодолевать все невзгоды, включая даже хроническое безденежье (6). Мы - это те граждане России, на которых держится страна, её нынешняя тоже совсем непростая жизнь, держалось её трудное прошлое но, я надеюсь, будет держаться, расти и крепчать её светлое, славное будущее. Мы - это те люди, которых чиновники с кривой ухмылкой рассматривают в качестве одного из ресурсов не только медицины, но и здравоохранения тоже, наряду со скрепками, хирургическими и шприцевыми иглами, шовным материалом, а также дыроколами, файловыми папками, оконным стеклом, кирпичом, цементом, штапиком и прочими малярными кистями. А подобная позиция наших чиновников – очень опасная (с точки зрения судьбы нашей страны и всего нашего народа). По своему содержанию она напоминает невероятные действия по переводу ещё свежей раны в рану септическую, да ещё и в анаэробную.
Мы – представители самой гуманной, крайне интересной, наукоемкой, но и очень нелегкой (физически и психологически) профессии – медицины, работаем в медицинских учреждениях, но деньги за свой труд, получаем из системы здравоохранения. Потому и происходит путаница в головах у даже многих профессионалов и практически у всех политиков: мы говорим – медицина, а подразумеваем – здравоохранение; говорим о здравоохранении, а подразумеваем – медицину.
Как человек, проработавший в медицине и в здравоохранении около 50 лет, могу сказать, что люди, сегодня руководящие в нашей стране системой здравоохранения, к великому огорчению, плохо себе представляют, в чем состоят отличия системы здравоохранения и системы организации медицинской помощи. А уж что об этом думают и понимают журналисты – конструкторы, строители и движители общественного мнения – говорить не приходится.
Здравоохранение как социально-экономическая и медицинская система создавалась в Советской России на рубеже 20-30 годов прошлого века в условиях уже свершившегося запрета частной собственности, сохраняющихся остатков военного коммунизма и НЭПа, такого явления, как продовольственная диктатура, острейшей борьбы за власть внутри страны, становления государства диктатуры пролетариата, тотального дефицита всего, казалось бы, самого простого и необходимого. Система здравоохранения проектировалась и формировалась в условиях состояния более чем реальной угрозы войны и интервенции. В условиях подготовки к возможной и реально, казалось бы, предстоящей Мировой войне за победу всемирной революции пролетариата.
В стране, объявившей миру о создании принципиально нового общественного строя, создавалась система охраны народного здравия, включавшая систему организации медицинской помощи сначала пролетариату, потом крестьянству, а затем уж и остальному народу (по М.И. Калинину - 7). Такова была идеологема победившей в России революции. Врачи и другой медицинский персонал, всегда дистанцировавшиеся от политики, не могли не видеть и не понимать, что происходит в стране.
Главной, характерной чертой модели организации системы здравоохранения по Н.А.Семашко явился именно её государственный характер. За спиной Министра здравоохранения всегда стояло первое лицо страны. И так было во всех административно-территориальных образованиях СССР. А где было не так, там меняли «лица», как только эти обстоятельства обнаруживались.
Не все врачи в России сегодня помнят, что 35 лет назад по инициативе Министра здравоохранения СССР Б.В.Петровского в г. Алма-Ате была организована и проведена Ассамблея Всемирной Организации Здравоохранения, посвященная Принципам и технологии организации первичной медико-санитарной помощи, которая Приняла Политику достижения здоровья для Всех (Health for All policy) и рекомендовала международному сообществу необходимость построения национальных систем здравоохранения. Именно систем, которые опираются на поддержку политической власти в каждой стране, в каждой общине. Разработчиками этого инновационного (для всех стран, кроме тогда СССР) концептульного подхода были советские ученые социал-гигиенисты, во главе с профессором Д.Д.Венедиктовым. Проведение данного важнейшего общественно-политического мероприятия дало мощный толчок системному развитию здравоохранения во многих странах мира, особенно в развивающихся. Это мероприятие было бы невозможным без той мощной поддержки государства и политической власти, которая была оказана Минздраву СССР в связи с организацией Ассамблеи.
Однако уже через год в Афганистане началась гражданская война, в которую был втянут Советский Союз. Эта война истребила много экономических ресурсов (прежде всего российских), полученных все от той же нефтегазодобычи и разработки месторождений других полезных ископаемых. Ещё через пять лет в стране наступила «перестройка», в которую страна не пошла дальше «ускорения». А её сменил августовский путч и распад СССР. Мы стали жить вроде бы и в России, все в тех же наших городах и селах, но совсем другой в стране, с принципиально иным способом организации экономической деятельности, формирующимся новым правовым пространством для деятельности граждан.
К сожалению, произошедшая в Российской Федерации смена политического курса наряду с принципиальным изменением способов хозяйствования и профессиональной (экономической) деятельности при непонимании экспертами власть предержащих содержания, целей и задач системы охраны народного здравия и системы организации медицинской помощи гражданам России внесло свою лепту в кризис системы здравоохранения в нашей стране. В страну пришел рынок, а здравоохранение этого не заметило и на здравоохранении это как бы и не отразилось.
Рыночная экономика как сфера товарного обращения (товарооборота) (8), социально-экономическая система, развивающаяся на основе частной собственности и товарно-денежных отношений (9) в обществе. Рынок и рыночную экономику характеризуют системные отношения, то есть множество взаимосвязанных, взаимозависимых и взаимно-сопряженных элементов экономических и правовых отношений в обществе, в центре которых лежат неприкосновенность частной собственности, капитала и, в том числе знаний, умений и профессиональных навыков индивида, которые он получил в результате завершенного образовательного труда и на инвестированные им в образование средства. То есть атрибутика прав на профессию (дипломы, в том числе об окончании вуза, о получении дополнительного образования, о защите кандидатской или докторской диссертации, присуждении ученых званий доцента или профессора) была совершенно легитимна. Она в полной и в установленной законом мере подтверждает способность и готовность в необходимом объёме осуществлять профессиональную деятельность. А по результатам деятельности и участвовать в рыночном товарообмене.
Большинству российских (а в прошлом советских) граждан не совсем понятна логическая связь между образованием, получением новых научных знаний, научных степеней и научных званий на их основе и участием этих лиц в рыночном обмене активами, тем более, когда научный или образовательный продукт ВДРУГ становится ещё и товаром, приобретаемым плательщиком (государством) в пользу потребителя. Для понимания «товарности» знаний и новых научных продуктов под общим торговым брендом необходимо знать и помнить еще одно важное обстоятельство. Пока граждане нашей страны с 1917 года целых семьдесят четыре года изничтожали частную собственность и выстраивали на её месте собственность общественную (ничейную), все это время в мире частного предпринимательства продолжались процессы, начавшиеся в еще в конце XIX века. В «грубую и понятную (не всем, но многим) экономику» производства, накопления и продажи материальных активов все больше стали проникать понятия и объекты, рожденные наукой, научной и образовательной деятельностью. Это то, что называется ноу хау (Know How - знаю, как), и связывает это «проникновение» с деятельностью основателя автомобильной империи Форда – Неnry Ford-I.
По завершении II Мировой войны в странах Западной Европы и США, а потом и, особенно, в Японии и в Южной Корее нематериальные (интеллектуальные) экономические активы по своей значимости и эффективности стали опережать активы материальные. Национальные экономики последних двух стран поднялись и выросли за счет рациональной и грамотной работы с нематериальными (интеллектуальными) активами.
А в России, как и в СССР, до сих пор считается, что ученье свет, а неученье – тьма, без всякой привязки к экономическим результатам профессиональной деятельности и размытости в общественном мнении понятия права собственности на эти активы. Опираясь на углеводородные, угольные и железные сокровища (активы) мы просто не вспоминаем, что не только царская династия Романовых и, позднее, товарищ Сталин, но еще и ранее Рюриковичи, приложили немало средств к просвещению народа российского и поддержанию отечественной науки. А в формировании совокупного интеллектуального актива народа и общества главными его держателями являются их производители и носители соответствующих знаний и умений – ученые, учителя, врачи и другой медперсонал.
В правовом отношении, как писал в свое время Ф. Энгельс (10), государство должно защищать права производителя товара, с тем, чтобы не допустить его превращения в раба.
В экономиках с развитыми рыночными, гражданскими отношениями не существует монопсонии (то есть - монополии государства) на рынке труда. Надо признать, что монопсония в современной России сохранилась от прежней системы гражданско-правовых отношений в обществе с ничейной – (по Л.Мизесу) собственностью на средства производства и ведомственным опосредованием уже, по сути, других, новых экономических отношений.
Рыночная экономическая система в нашей стране характеризуется тем, что она легитимировала частную собственность на те или иные блага, а так же свободный обмен благами между участниками рынка. Какой товар выставляет на рынок субъект медицинской деятельности? А какой продукт он, как участник рыночного обмена, производит? Самое распространенное мнение в российском обществе состоит в том, что врач, фельдшер, акушерка, медсестра производят медицинскую услугу, которую выставляют для рыночного обмена. Это мнение в корне не верно. Все они – фактические участники производства медицинской услуги, но юридически реализовывает ее их работодатель. Каждый из них может произвести и реализовать соответствующую медицинскую услугу самостоятельно, в том случае если не будет нуждаться в опосредующем звене – работодателе.
Чтобы производить и реализовывать соответствующую медицинскую услугу самостоятельно, каждый из них должен приобрести статус, который сейчас имеет их работодатель – статус экономического агента, хозяйствующего субъекта. Это – регистрационный статус, статус корпоративного (юридического лица) или некорпоративного (индивидуального предпринимателя) участника экономических отношений.
Хозяйствующий субъект – будь то нынешний работодатель (государственное учреждение здравоохранения либо частная медицинская организация) или вчерашний врач (фельдшер, акушерка, медсестра) – должен обладать государственным допуском в экономический оборот: чтобы оказывать медицинские услуги – иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности.
При осуществлении экономической деятельности благо приобретений сочетается с бременем утрат. Хозяйствующий субъект получает доходы и по ним выстраивает расходы. Но расходы могут быть плановыми (на воспроизводство), а могут быть обусловлены нештатными обстоятельствами (например, взыскание по суду за причинение увечья при оказании медицинской помощи), т.е. убытками. Именно хозяйствующий субъект вправе страховать свою гражданскую ответственность – она полностью лежит на нем.
Поэтому стоимость медицинской услуги включает в себя определенную долю затрат хозяйствующего субъекта как на приобретение всего необходимого для производства (медицинского оборудования, аппаратуры, инструментария, расходных элементов, а также расходов на рекламу, зарплату работников и т.д.), но и затраты на страхование рисков своей деятельности. И интеллектуальные активы денег стоят: накопление профессионализма по-разному ранжирует врачей, фельдшеров, медсестер в части стоимости именно их деятельности, включенной в медицинскую услугу. А чтобы иметь возможность и завтра, и послезавтра, и через месяц-два-три докупать необходимое, нужно обеспечить расширенное воспроизводство – за счет добавленной стоимости, т.е. прибыли.
Как бы не открещивался Л.М.Рошаль от слова «рентабельность», без прибыли, которую следует обращать на благое дело реинвестирования медицинской деятельности, обойтись не получится.
Мне рассказывали, что в 1990 году руководитель медицинских образовательных программ Минздрава СССР читал руководителям медицинских учреждений страны лекцию, с таким названием: «Успехи и достижения современной медицины и кризис системы отечественного здравоохранения». Один из слушателей задал лектору вопрос, нет ли в названии лекции противоречия и как такое вообще возможно? На что лектор ему ответил, что, говоря о достижениях, он имеет в виду некоторые уникальные методы и технологии операций, себестоимость, которых на данном этапе развития медицины зашкаливает. Она так высока, что массовое тиражирование подобных методов и технологий способно привести учреждения здравоохранения, взявшиеся распространять эти методы и технологии, к финансовой катастрофе. То есть, благодаря развитию медицинской науки и технологий, медицина сегодня не только может творить чудеса, но и способна экономически разорить систему здравоохранения.
Следовательно, это тоже вопрос экономический: как сделать так, чтобы практическая медицина не занималась чуждыми ей проблемами экономики поставок. И это тоже решаемо: есть договорные возможности аренды, лизинга, благодаря чему вовсе не обязательно приобретать средства производства в собственность.
В том числе и поэтому проблема профессионализма приобретает все большее не только и не столько гуманитарное, но, прежде всего, экономическое значение: на новых средствах производства нужно уметь работать, а, значит, учиться это делать. Это требует постоянного совершенствования – вопрос, на какие средства.
По существу, сейчас крайне остро встал вопрос, КТО должен финансироваться. Учреждения здравоохранения в качестве адресатов финансирования из средств государственной казны себя изжили, выступая не более чем неэффективными посредниками между структурами ОМС и врачами. В программах ОМС уже участвуют частные медицинские организации, но практически все – коммерческие, неизбежно вымывающие средства из отраслевого оборота за счет присвоения дивидендов их учредителями. Врачи же еще не готовы к индивидуальному предпринимательству, да и обстоятельства пока не созрели.
Сейчас – период безвременья в здравоохранении. Безумные законодательные новации последних лет, очевидно, служат катализатором процессов изменений в отрасли. Благодаря им в здравоохранении явно назревают социальные катаклизмы, которые неизбежно вынудят власть к действительным реформам, а не декларируемым имитациям. И как бы они не происходили, привести они должны к одному – осмысленным и осознанным легальным экономическим отношениям. Именно легальным отношениям, то есть базирующимся на грамотно выстроенной правовой основе
Таким образом, рынок, медицина, здравоохранение и мы – это не единицы противопоставления. Это взаимосвязанные элементы общественных отношений, фундаментом которых является рыночная экономика отрасли, оформленная правовыми нормами и ведомая в парадигме социально-ориентированной организации сферы охраны здоровья. Ведомственно-приказная модель Семашко, какой бы великолепной она ни была в прошлом – давно уже анахронизм, тормозящий развитие здравоохранения. Система охраны народного здравия, как и система организации медицинской помощи гражданам России, должна стать другой – адаптированной к реальности.
Литература и использованные понятия:
1. Коммерческие училища в России существовали с1773 по 1918 год. В 1913-1914 г.г. их было 250. - БЭС, М., 1998. - С.556.
2. Л. фон Мизес. Человеческая деятельность. - М., Экономика, 2000.
3.Профессия professio(лат) от profiteor – объявляю своим делом.
4.Канцелярит - как диалект русского языка, применяемый должностными лицами органов государственного управления при составлении различного рода справок, сводок, служебных и докладных писем и т.д.
5. Хроническое безденежье – состояние хронического дефицита наличных денежных средств, присущее работникам государственных организаций и учреждений, вызванное крайне низкой эффективностью труда и всей экономики страны в целом (СССР и Советской России), а также тем, что в стране учитывался и оплачивался только текущий (живой) труд гражданина.
Ранее совершенный труд, связанный с получением квалификации или с переподготовкой по новой профессии, учитывался только при расчете трудового стажа и назначения пенсионного пособия.
6. Семашко Н.А. (1874-1949), с 1918 до1930 года - Нарком здравоохранения РСФСР. С 1930 на препод. и научной работе. - БЭС, М., 1998. – С.1080.
7. Здравоохранение, система социально-экономических и медицинских мероприятий, направленная на сохранение и повышение уровня здоровья населения. Осн. формы оказания медицинской помощи: частная, государственная и страховая. – БЭС, М., 1998. – С.417.
8. Рынок 1.Место розничной торговли. 2. Сфера товарного обращения, товарооборота. - Словарь Русского языка под ред. С.И. Ожегова. - М., «Русский язык», 1983. - С. 614
9.Большой энциклопедический словарь. - М., 1998. - С.1044
10. Т.н. «ботаник» из жаргонизма «новых русских», презрительно-насмешливое обозначение своих сограждан, занятых интеллектуальным трудом и научными видами деятельности.
11.Ф.Энгельс «Происхождение семьи, частной собственности и государства». - Издательство политической литературы. - М., 1974.