Какова глубина кризиса государственного надзора в сфере образования и здравоохранения

На примере врачебной специальности "Косметология", статья в журнале "Главный врач: хозяйство и право", №01/2012, стр.4-7

КАКОВА ГЛУБИНА КРИЗИСА ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ?

(на примере врачебной специальности "Косметология")

Т.В.Нижегородцев, Д.А.Борисов

Система государственного надзора в сфере образования и здравоохранения не выполняет свою основную функцию защиту интересов граждан. Количество жалоб граждан неуклонно возрастает, вместе с тем результативность проверок снижается. В то же время качество подготовки врачей снижается. Надзор в сфере послевузовского дополнительного профессионального образования фактически не осуществляется

Социальная сфера стабильно является «болевой точкой» в отношениях между обществом и властью. По уровню развития социальной сферы оценивают успехи политиков в 21 веке. Основной функцией современного государства является защита интересов граждан, обеспечение их безопасности в том числе в социальной сфере с помощью системы надзора. В идеале государственный надзор в сфере образования должен обеспечить выдачу документов государственного образца только достойным выпускникам. Это утверждение особенно актуально для врачей, оказывающих непосредственное влияние на жизнь и здоровье человека. В системе надзора за медицинской деятельностью ключевое место занимают требования к врачу в части образования (квалификации) и соблюдения профессиональных правил. Так должно быть, но реальное положение дел далеко от идеального.

Как следует из аналитической записки по итогам оценки сложившийся практики лицензирования медицинской деятельности в РФ, опубликованной на сайте www.fas.gov.ru Федеральной антимонопольной службой России, количество жалоб граждан неуклонно возрастает: в 2009 г. рост составил 52%, в 2010 г. рост составил 147%. Вместе с тем результативность проверок снижается: по результатам проверок к ответственности привлекались лицензиаты в 2008 г. в 53% случаев, в 2009 г. 43%, в 2010 г. 33%. Доля проверок по жалобам граждан (4 260) в общем объеме предлицензионных (43 206) и внеплановых (4260) проверок составила всего 9%. Несмотря на это, 3 188 жалобы (43% всех жалоб) не сопровождались проверкой.

При этом в анализируемый период имели место избыточные предлицензионные проверки (не менее 23 749 проверок) административные барьеры выросли от 2-х до 4-х раз. Каждый третий отказ частным организациям в выдаче лицензии противоречил закону. В отношении государственных учреждений аналогичные нарушения составили всего 4%.

Таким образом, деятельность лицензирующих органов направлена преимущественно на проверку условий и возможности осуществления деятельности. В тоже время проверка конкретных результатов деятельности лицензиатов, в том числе по жалобам граждан, на предмет их соответствия лицензионным требованиям и условиям проводится не в полном объеме. Такая диспропорция очевидно связана с характером полномочий лицензирующих органов. Предоставление новой лицензии осуществляется по усмотрению лицензирующих органов. В то время как привлечение к ответственности лицензиатов, в том числе приостановление действия лицензии, ее аннулирование осуществляется в судебном порядке и требует представления доказательств суду.

Доказывание в суде затруднено для обоих сторон (лицензиат   лицензирующий орган), поскольку Положением о лицензировании медицинской деятельности, утв. Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 (далее Постановление № 30) предусмотрено наличие специалистов, имеющих квалификацию, соответствующую требованиям и характеру выполняемых работ (услуг). Однако какое образование необходимо для выполнения конкретных работ и услуг нормативными актами не установлено.

Доказывание в суде затруднено для обоих сторон (лицензиат   лицензирующий орган), поскольку Положением о лицензировании медицинской деятельности, утв. Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 (далее Постановление № 30) предусмотрено наличие специалистов, имеющих квалификацию, соответствующую требованиям и характеру выполняемых работ (услуг). Однако какое образование необходимо для выполнения конкретных работ и услуг нормативными актами не установлено. Фактически лицензирующие органы действуют по аналогии в том случае когда наименование работ совпадает с наименованием врачебной специальности. Однако такой подход не всегда возможен, поскольку Постановление № 30 предусматривает отдельные работы и услуги, которые не являются тождественными специальностям, установленным приказом Минздравсоцразвития от 07.07.2009 № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (далее приказ № 415н). Так, в приказе № 415н отсутствуют специальности «косметология (терапевтическая)» и «косметология (хирургическая)», однако выполнение этих работ и услуг предусмотрено Постановлением № 30. В то же время Приказом №415н предусмотрена специальность «пластическая хирургия», но в Постановлении № 30 отсутствуют соответствующие работы и услуги по «пластической хирургии».

Достичь полного соответствия между работами и врачебными специальностями не представляется возможным по ряду причин.

1. Количество врачебных специальностей приближается к 100, в то время как работ (услуг) около 150. Дробление работ (услуг) в первую очередь обусловлено дополнительными требованиями и условиями помимо образования врача. Например, хирург может консультировать   для этого необходим кабинет врача. Для отпуска процедур дополнительно требуется процедурный кабинет. В некоторых случаях требуется малая операционная или операционная, реанимация, стационар и т. д., что и находит свое отражение в лицензии.

2. Дробление врачебных специальностей уже достигло предела. В зарубежной практике специальностей в 3 раза меньше, чем в РФ. Например, в связи с введением специальности «пластическая хирургия» возникает следующая коллизия: пластические операции могут проводиться в том числе на лице. Традиционно такое вмешательство осуществлял врач челюстно-лицевой хирург. То же самое можно сказать о враче косметологе. Такая специальность отсутствует в мировой практике. Косметологические услуги обычно выполняет врач дерматолог. Таким образом, существующие специальности в значительной степени пересекаются, что противоречит Приказу Минздрава России от 02.11.1999 № 393 «О Порядке внесения изменений в номенклатуру специальностей» (далее приказ № 393), утвердивший Порядок внесения изменений в номенклатуру (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 3 приказа №393: отличительные признаки специальности характеризуются тем, что ни одна специальность не должна составлять более 30% учебного материала от смежной (близкой) специальности; цели обучения по смежным (близким) специальностям не должны совпадать. Перечень тем, разделов, дисциплин и вопросов, составляющих основу учебных планов образовательных учреждений, должен различаться не менее, чем на 70% от аналогичного учебного плана смежной (близкой, родственной и т.п.) специальности.

Например, в соответствии с пунктом 6 Положения о клинической ординатуре, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 17 февраля 1993 г. N 23 обучение в клинической ординатуре осуществляется с отрывом от основного места работы. Продолжительность обучения составляет 2 года. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов по специальности 040104 Дерматовенерология, утвержденный 15.12.2004 г., согласованный с Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Минздравсоцразвития России в соответствии с которым срок обучения в ординатуре составляет 2 года (96 недель, 3456 часов).

Таким образом с учетом приказа № 393 нормативная трудоемкость освоения разделов и дисциплин в ординатуре по косметологии, отличных от ординатуры по дерматовенерологии, должна составлять 2419 часов (70% от 3456 часов).

Кроме того, в соответствии с пунктом 8 Положения о порядке и условиях профессиональной переподготовки специалистов, утвержденного приказом Министерства образования Российской Федерации от 06.09.2000 № 2571, нормативный срок прохождения профессиональной переподготовки для получения специалистами дополнительной квалификации должен составлять не менее 1000 часов трудоемкости. Таким образом, присвоение дополнительной квалификации специалистам в результате прохождения профессиональной переподготовки в объеме менее 1000 часов не правомерно (письмо Минобрнауки России от 21.01.2011 № ИБ-85/12).

Значительное дробление врачебных специальностей приводит к барьерам в медицинской профессии, получение дополнительного образования сопряжено с длительным отрывом от производства и осуществляется за счет врача.

О возникшем тупике свидетельствует Приказ Минздравсоцразвития России от 09.12.2008 № 705н «Об утверждении Порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников» (далее приказ № 705н), в соответствии с которым специалисты, имеющие стаж более 5 лет, освоившие образовательные программы профессиональной переподготовки продолжительностью более 500 часов, могут продолжать замещать в учреждениях здравоохранения врачебные и провизорские должности, соответствующие Номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н.

Фактически это означает, что многие специалисты занимают должности в течение 5 10 лет, не имея соответствующего образования. Кроме того квалификация присваивается им после обучения продолжительностью всего чуть более 500 часов, как правило 576 часов.

По причине дефицита врачей «узких» специальностей, отсутствия финансовых средств у государства для обеспечения дополнительных бесплатных мест в ординатуре, Минздравсоцразвития легализовало возможность получения врачом квалификации, предусмотренной Приказом № 415н, в обход обучения в ординатуре. Например, данный приказ позволяет получить квалификацию дерматовенеролога в интернатуре (1 год), а затем путем переподготовки (4,5 месяца   576 часов), не имея стажа, получить квалификацию косметолога. В результате за 1,5 года можно получить 2 документа государственного образца, подтверждающих квалификацию по двум врачебным специальностям в то время как для освоения в полном объеме необходимых знаний по каждой специальности требуется обучение в ординатуре по 2 года   итого 4 года.

О серьезной проблеме в сфере дополнительного профессионального образования (ДПО), в том числе врачей, свидетельствует решение ФАС России от 9 ноября 2011 г. в отношении Рособрнадзора, опубликованное на сайте www.fas.gov.ru Федеральной антимонопольной службой России. Если не рассматривать антимонопольный аспект данного дела, из решения ФАС буквально следует, что надзор в сфере послевузовского дополнительного профессионального образования фактически не осуществляется.

Согласно пункту 1 статьи 33.2 Закона Российской Федерации «Об образовании» государственная аккредитация проводится в отношении образовательных учреждений, реализующих образовательные программы, к которым установлены государственные образовательные стандарты или федеральные государственные требования, и в отношении указанных образовательных программ.

В нарушение закона Рособрнадзор выдавал свидетельства об аккредитации с формулировкой «переподготовка и повышение квалификации специалистов по профилю основных образовательных программ вуза» без перечисления конкретных программ. В качестве основной программы, например, была аккредитована программа высшего образования по специальности «Лечебное дело», к которой установлен федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования. Таким образом, из свидетельства следовало, что программы переподготовки и повышения квалификации являются дополнительными к основной программе высшего образования «Лечебное дело», что не соответствует действительности, поскольку дополнительное образование осуществляется в отношении специальностей, получаемых на уровне послевузовского образования   в ординатуре.

Однако программы обучения в ординатуре не были перечислены в свидетельстве об аккредитации вообще. Так представители Рособрнадзора заявили, что вуз может самостоятельно составить программу переподготовки по послевузовской специальности «Косметология», руководствуясь даже не основной программой обучения в ординатуре по специальности «Косметология», а на основании учебного цикла «Основные проявления кожных болезней», входящего в программу высшего образования по специальности «Лечебное дело».

Такой подход лишен всякого здравого смысла, поскольку данный цикл изучают все студенты по специальности «Лечебное дело», при этом специалист с высшим образованием по данной специальности избирает впоследствии определенную специальность для обучения в ординатуре (дерматовенерология, хирургия, онкология и т. п.), по окончании ординатуры присваивается квалификация по избранной специальности. Поэтому переподготовка или повышение квалификации по послевузовской специальности «хирургия», например, не имеет никакого отношения к программе высшего образования по специальности «Лечебное дело».

Таким образом, Рособрнадзор не осуществлял надзор не только за ДПО, но и за послевузовским профессиональным образованием врачей, поскольку данные программы   и ДПО и ординатуры не были перечислены в свидетельстве об аккредитации. В результате вузы выдавали документы государственного образца, которые свидетельствуют о том, что специалист прошел обучение и сдал итоговый экзамен в соответствии с федеральными государственными требованиями (ФГТ), призванными обеспечить безопасность пациента при обращении к такому специалисту.

Как установила комиссия ФАС России в настоящее время установлены ФГТ только к двум программам повышения квалификации в области охранной и таможенной деятельности. В сфере медицины такие требования отсутствуют, поэтому документы государственного образца фактически вводят пациента в заблуждение и свидетельствуют лишь о прохождении обучения по программе, разработанной вузом, при полном отсутствии контроля за качеством подготовки со стороны Рособрнадзора.

Поскольку переподготовка врачей относится к программам ДПО, то в настоящее время имеется значительное количество врачей с дипломами государственного образца о переподготовке в объеме 576 часов, по программам, разрабатываемым ВУЗами самостоятельно, к которым отсутствуют государственные требования. Данная категория специалистов фактически имеет права аналогичные тем, которые приобретаются после окончания ординатуры, при этом нормативный срок обучения в 6 раз меньше (576 часов вместо 3456), что не может не вызывать вопросов о квалификации указанных специалистов.

Для примера рассмотрим ситуацию, сложившуюся с подготовкой врачей косметологов. В настоящее время отсутствует программа обучения в ординатуре по специальности «Косметология».

Вместо программы ординатуры была разработана в соответствии с приказом Минобразования России от 18.06.1997 № 1221 «Об утверждении Требований к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ» разработана Типовая программа по специальности «Косметология» (далее Типовая программа), рекомендованная для использования Координационным советом по медицинскому и фармацевтическому образованию Минздравсоцразвития России (письмо Минздравсоцразвития России от 19 августа 2010 г. №16-1/10/2-7232), которой предусмотрена профессиональная переподготовка и повышение квалификации по специальности «Косметология».

Возникает закономерный вопрос: каким образом была разработана данная программа, относящаяся к ДПО, если отсутствует основная программа обучения в ординатуре, определяющая профиль данного специалиста, отличие данной специальности и других, например, дерматовенерологии.

В разделе «Методические рекомендации по реализации учебной программы» указано, что в медицинском учреждении, на базе которого осуществляется профессиональная переподготовка врача по специальности «Косметология», необходимо наличие в структуре отделения косметологии, организованного в соответствии с требованиями Порядка оказания медицинской помощи по профилю косметология, наличие всего перечня медицинского косметологического оборудования, предусмотренного указанным Порядком. В настоящее время данный Порядок отсутствует и его введение как и других порядков откладывается до 1 января 2013 года.

Как следует из письма Минобрнауки России от 21.01.2011 № ИБ-85/12 федеральные государственные требования к минимуму содержания дополнительной профессиональной образовательной программы и уровню профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Косметология» действующими нормативными правовыми актами не установлены.

В отношении Типовой программы Департамент профессионального образования Минобрнауки России дал следующие разъяснения (письмо от 03.02.2011 №12164) Приказ Минобразования России от 18.06.1997 № 1221 «Об утверждении Требований к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ» не является основанием для государственной аккредитации программ дополнительного профессионального образования.

В нарушение всех норм, в том числе Приказа Минздравсоцразвития №705н, согласно которому профессиональная переподготовка и повышение квалификации специалистов проводится образовательными учреждениями высшего и дополнительного профессионального образования, имеющими государственную аккредитацию по образовательным программам (пункты 4 и 9), вузы проводят обучение, присваивают квалификацию «врач косметолог», выдают документы государственного образца, не имея ни аккредитации по данной программе, ни необходимой материальной базы, а Рособрнадзор не находит в их действиях ничего предосудительного, тем самым отстраняясь от проведения какого-либо надзора.