Медицине нужны революционные преобразования

2
Выделить главное вкл выкл

Представляем интервью Сергея Мисюлина председателя правления некоммерческого партнерства "Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения" журналу "Вестник: экономики", 2011г., №5, стр.62-65. Проблемы поднятые в статье будут предметом обсуждения на I Национальном конгрессе частных медицинских организаций, который пройдет в Москве 31 января - 1 февраля 2012года

Вестник

Российской медицине необходим контроль, базирующийся не на чиновничьем уровне, а на опыте врачей-практиков. Самая большая проблема нынешней российской медицины — проводимая стандартизация медицинской помощи и отсутствие адресной ответственности врачей за оказываемые населению услуги. За итог лечения пациента сегодня у нас отвечает тот, кто этого пациента и не видел, а именно — главный врач. Но взять на себя эту ответственность готовы сегодня лишь частнопрактикующие медики. И у этого есть серьезные исторические, системные и экономические причины.

Мисюлин С.С.

 

Регулировать изнутри, а не снаружи

Мы имеем сегодня весьма противоречивую картину: все понимают, что медицине нужны революционные преобразования, которые бы реально изменили ситуацию с качеством оказываемых услуг. Но не все к этим изменениям готовы. Даже государство не проявляет единодушия. Еще в 2010 году Владимир Путин ставил задачу об отмене лицензирования медицинской деятельности. Эта мера, по его замыслу, с одной стороны, позволила бы противодействовать бюрократизму и коррупции в медицине, с другой — снять административные барьеры при осуществлении медицинской деятельности. В марте он же недвусмысленно высказался относительно того, что тот уровень госнадзора, который мы имеем, себя девальвировал и нужно заменять лицензирование на заявительное осуществление медицинской деятельности.

А уже 4 мая 2011 года президент РФ Дмитрий Медведев подписал федеральный закон № 99-ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности, в числе которых по-прежнему осталась медицина. Мы не увидели существенных изменений: по сути власти озвучили необходимость ужесточения именно административной ответственности, той самой, которая уже себя дискредитировала.

В то же время эффективная модель контроля и регулирования медицинской деятельности уже существует, и изобретать велосипед здесь не требуется. Во всех странах мира с развитой рыночной системой здравоохранения право на получение формальной лицензии в государственных органах дает врачу профессиональная организация, которая проверяет и знает всех своих коллег, ручается и готова отвечать за них. И если врач совершит ошибку (и судом это признано), он может не только понести материальную и уголовную ответственность, но и лишиться права заниматься медицинской деятельностью — на время или навсегда. Такие случаи в России практически отсутствуют, поскольку врач сегодня не является субъектом права и не имеет ни экономической, ни профессиональной самостоятельности. Все претензии к его деятельности предъявляют нам, руководителям медицинских организаций, так как лицензия выдается на медицинское учреждение, а не лично врачу. В итоге у самого врача — вчерашнего ли выпускника или уже практикующего — сегодня нет мотивации ни на учебу, ни на повышение теоретических знаний и практических навыков, пока его промахи и непрофессионализм надежно прикрыты спиной главврача бюджетной организации или директора в частной организации. Но ведь я как руководитель принимаю сегодня на работу человека по государственному диплому, и не я ему этот диплом выдавал. А учат сегодня, к сожалению, плохо, потому что не хватает специалистов, потому что им мало платят, нет хорошего оборудования при учебных заведениях и т.д. и т.п.

Все это идет от вмененной при социализме административной системы Семашко, которая осталась до сих пор в здравоохранении, несмотря на то, что мы существуем уже больше 20 лет в условиях рыночной экономики. Решить эту проблему в нашей стране можно только одним путем. Первое — разделить ответственность между врачами и хозяйствующими субъектами, и второе — создать профессиональное врачебное сообщество. Причем настоящее врачебное, где бы правили не чиновники от здравоохранения, которые часто не разбираются в медицине, а являются «всего лишь» управленцами — иногда даже очень хорошими, а именно сами врачи. Лишь они способны выявить человека, который не является специалистом в своей области, потому что врач — носитель профессии. Увы, сегодня в России нет ни одного такого врачебного сообщества. Конечно же, по приказу Министерства здравоохранения созданы научно-практические организации психиатров, хирургов и других врачебных специальностей. В их составе ученые, научные работники, представители вузов и всего 1-2% практикующих врачей. Поэтому мнение такой организации является лишь мнением отдельной группы людей в отдельном профиле деятельности, а не мнением экспертного, а главное, практикующего сообщества. Исключение составляет лишь Стоматологическая ассоциация России, которая имеет и участников значительно больше, и реальный международный статус. Однако во многих странах стоматология — это парамедицина, а не медицина.

В этой ситуации любые действия, которые направлены на усиление административной ответственности и на усложнение системы надзора, не приведут ни к чему, кроме как к развитию коррупции, потому что пришедший проверять чиновник сегодня лучше мзду возьмет с этой организации и напишет, что все чудесно для хорошей отчетности по своей вертикали, нежели будет разбираться в тонкостях профессионального соответствия. Более того, на этом фоне начинает создаваться и мошенничество, потому что тех врачей или медиков, которые не объединены в общую систему национальной организации, не знает никто, кроме них самих. И если недобросовестный врач, даже уволенный за промахи из госучреждения или частного медучреждения, захочет открыть свою клинику, ему достаточно купить лицензию для клиники, сертификаты на оборудование, данные клинических испытаний на приборы и т.д. И тогда ни надзорным органам, ни суду, ни прокуратуре не за что будет зацепиться, потому что у него все документы в порядке, его профпригодность определена государственным дипломом, его же положение изгоя в отдельном медучреждении де-юре во внимание никак не принимается, а личной ответственности он не несет.


Материальная незаинтересованность

Однако на сегодняшний день врач в государственной системе получает мизерные деньги, и рассчитывать на то, что за эти деньги, даже получив самостоятельность, он будет еще нести ответственность — наивно. Теоретически у него имеется возможность получать дополнительный заработок, официально оказывая платные услуги, но и тут есть свои подводные камни, превращающие эти заманчивые перспективы лишь в умозрительные. Дело в том, что платные услуги внутри государственного и априори бесплатного медучреждения были разрешены в 1996 году, по сути, ради того, чтобы компенсировать недостаток финансирования из истощившихся в 90-е бюджетов всех уровней. Это продолжилось, потому что выяснилось, что это удобно и выгодно: государство получило возможность на долгие годы отложить адекватное повышение финансирования медицины, а руководители медучреждений смогли получать определенные деньги для своих поликлиник, клиник и больниц, удерживая, таким образом, кадры и поддерживая как минимум в рабочем состоянии здания и оборудование. Изначально заложенная в этой системе аморальность вышла на первый план и — что самое страшное — превратилась в норму и привычку. Сегодня очень часто наблюдается ситуация, когда достаточно известное, хорошо оснащенное бюджетное медучреждение на одной и той же территории, одном и том же оборудовании, причем купленном в последние годы зачастую на государственные деньги или даже полученном по национальному проекту, ведет и платные, и бесплатные приемы. Коммерческая составляющая тоже вызывает большие сомнения. По моим наблюдениям, при самом хорошем раскладе в таких бюджетных медучреждениях оказывают 70% бесплатных услуг и приблизительно 30% платных. Главная проблема в том, что эти 70% обеспечиваются реальными бюджетными деньгами лишь на 5060%. Недостающие 40% забираются из платных услуг. Это приводит к тому, что платная часть, которая могла бы генерировать прибыль, на которую, по задумке, можно было бы обновлять медицинское оборудование, повышать качество обслуживания, приобретать расходные материалы, обучать специалистов, в том числе за рубежом, остается лишь средством для латания дыр и доплаты за бесплатных пациентов. Таким образом, рыночная составляющая, единственно способная заставить бороться за качество и развитие, сведена на нет. В итоге наше социальное здравоохранение превратилось в некий анклав (мезальянс) социализма и рыночного государства.

Первые попытки вывести медицину на рыночные рельсы уже делаются. Многие называют 83-й федеральный закон движением к приватизации. С этим можно согласиться, а можно и поспорить. С одной стороны, закон существенно расширяет возможности медучреждений заниматься платными услугами, с другой стороны — не решает скопившиеся сегодня в здравоохранении системные проблемы. И прежде всего — проблемы ответственности за пациента и, соответственно, статуса врача. Вряд ли изменится и финансовая ситуация, пока в местных бюджетах не будет хватать денег на обеспечение бесплатного лечения. А ведь развести платные и бесплатные услуги можно, если обязать учреждения здравоохранения создавать для оказания платных услуг обособленные хозрасчетные структуры, которые имели бы отдельные собственные или арендованные у основной «материнской» структуры помещения, стремились бы к получению и увеличению прибыли, так как она оставалась бы в их бюджете и позволяла бы со временем приобретать и модернизировать собственное оборудование, расходные материалы, повышать качество оказываемых услуг и тем самым увеличивать поток клиентов.


Прибыль — не порок

Совсем иначе развивалась частная медицина.

Не надо забывать: медицинский бизнес — это такое же предпринимательство, как и любое другое — строительство, топливно-энергетический комплекс и т.д. Сюда изначально приходят люди, которые готовы рисковать, вкладывать свои деньги ради главной цели любого бизнеса — получения прибыли. Здесь никто не будет работать просто так. К примеру, по закону частные клиники теоретически могут работать в системе ОМС. Казалось бы, огромный рынок! Но я никогда бы этого делать не стал — нерентабельно. Плоха ли такая меркантильность для системы здравоохранения? Давайте разберемся. За все время, которое медицина существует в рыночных условиях, только частные предприниматели (ну и некоторые бывшие крупные ведомственные учреждения, которые стали акционерными обществами) инвестировали собственные и нередко заемные, еще более дорогие и рисковые средства в малое и среднее медицинское звено. Я думаю, что за 500 млрд рублей, а то и за триллион эта сумма уже перевалила. При этом частные инвесторы не просто создали элементы альтернативности в сфере традиционных услуг, но абсолютно самостоятельно дали жизнь и динамично развивают целые сегменты медицины, которыми по разным причинам пренебрегало государство.

Конкретный пример: государство не вкладывало деньги в косметологию и пластическую хирургию, потому что была и остается необходимость развивать более жизненно необходимые разделы медицины. В итоге пустое пространство в косметологии практически на 100% заняли предприниматели. При этом создали за довольно короткий промежуток времени высококонкурентную среду, которая в свою очередь диктует постоянное повышение качества и профессионализма и адекватное ценообразование. Подобную картину можно наблюдать сегодня и во многих других ранее пустовавших или недостаточно развитых нишах, куда на свой страх и риск устремились частные предприниматели. Создание государством и законодательством дополнительных благоприятствующих условий для развития малого и среднего бизнеса в амбулаторно-поликлиническом разделе деятельности, я уверен, только способствовало бы уменьшению цен и повышению профессионализма за счет обострения конкуренции. В данной ситуации именно предприниматели оказались максимально готовы поддерживать врачебные сообщества, потому что сегодня мы уже имеем частную медицину, живущую по правилам рынка и регулируемую самими рыночными отношениями. А в этих отношениях стремление к профессиональному росту и ответственности становится уже не вопросом удовлетворения собственных амбиций или следования букве закона (который, к слову, никому таких требований сегодня не предъявляет), а вопросом выживания бизнеса, повышения его доходности и его дальнейшего развития.


Объединение усилий

На сегодняшний день в российской частной медицине реально работающих организаций — юридических лиц, частных и индивидуальных предпринимателей — более 45 тысяч, где работает около 200 тысяч врачей. Даже если 50% этих врачей являются совместителями, то есть половину дня работают в системе Семашко, то вторую половину они погружены в рыночные взаимоотношения. Эта весьма внушительная группа профессионалов сегодня наиболее продвинута, и на нее можно опираться как на авангард, действительно заинтересованный в чистоте профессиональных рядов. На мой взгляд, государство должно учитывать не только массу и представительность частного медицинского сообщества, но и то, что, инвестировав свои, и немалые, средства, частная медицина помогает и государству решать очень многие медицинские и социальные проблемы, а значит, к ее мнению стоит прислушаться.

А мнение это однозначно. Предпринимательское сообщество никогда не ратовало за отмену лицензирования, а призывало изменить его характер. Лицензировать не учреждения, а врачей при обязательном участии в этом процессе профессионального экспертного сообщества. Предпринимательская инициатива находит поддержку и у добросовестных хозяйствующих субъектов, и у ведущих профессионалов. Недавно завершил работу Санкт-Петербургский форум, который проходил уже в четвертый раз в конце мая 2011 года и который традиционно объединяет и предпринимателей, и руководителей государственных учреждений здравоохранения, потому что на этом форуме обсуждаются общие проблемы российского здравоохранения. Именно на нем прозвучало все то, что я вам сегодня рассказал: для разрешения клубка проблем в здравоохранении требуется разделение ответственности между хозяйствующими субъектами и врачами. С одной стороны, это саморегулируемые организации по предпринимательскому типу, а с другой — самоуправляемая реальная врачебная организация, объединяющая именно врачей, а не всю медицинскую общественность. Взаимодействие этих двух сообществ в состоянии в корне изменить российское здравоохранение. Эту же точку зрения активно поддержали и авторитетные представители медицинского сообщества. О профессиональной врачебной организации в России говорили на форуме и директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии профессор Леонид Рошаль, и генеральный секретарь Российского медицинского общества Леонид Михайлов. Мы говорим не только о разделении ответственности, но и о разделении государственного надзора в сфере здравоохранения. Ведь сейчас органы надзора не интересует, насколько грамотно и профессионально врач ставит диагноз, проводит обследование и лечит пациентов. В организации проверяют только хозяйственную деятельность: наличие оборудования, договоров и других бумаг. А как проводится лечение пациентов, чиновников не интересует. Данный порядок необходимо исправлять. Об этом говорил на форуме вице-президент некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» Сергей Лазарев. Ведь сколько ни меняй мелкие аспекты законодательства — а многие из них сегодня очень важны, хотя в них и есть изъяны, сколько ни пиши законов, они работать не будут, если не решить главные правовые вопросы. А правовую основу разрабатывает у нас государство. Поэтому недостаточно даже самых серьезных усилий только активных служащих государству или занимающихся предпринимательством представителей врачебного сообщества. Государство должно оказывать содействие. Лишь в силах государства законодательно поддержать создание вертикали профессионального самоуправления от регионального до общероссийского и правовое разделение и определение ответственности. Если это будет сделано — ситуация в здравоохранении изменится в корне.

Обсуждение

  1. Николай Ананьченко

    Коренные изменения в организации медицинской помощи населению и клнтролю за ней не только назрели, но, боюсь, давно перезрели. Несмотря на постоянные разговоры об этом на самых различных уровнях, в последние полтора года на головы руководителей медицинских организаций и особенно частных, обрушился неудержимый поток законодательных и ведомственных документов. Мало того, что они ни чуть не улучшают существующую ситуацию, они запутывают её своими безграмотными нестыковками с другими документами, а зачастую, прямым нарушением конституционных норм. Полностью согласен с Сергеем Сергеевичем и в том, что только совместно с государством, при его прямой поддержке на законодательном уровне, возможно проведение действенных реформ, которые реально послужат улучшению организации медицинсклой помощи нащим согражданам.

  2. Аверина М.А.

    Подписываюсь практически под каждым словом. Как директор частной клиники со стажем 13 лет, могу только еще раз отметить, что мы работаем не благодаря, а вопреки. За 13 летний срок работы нашей клиники ни легче, ни лучше с точки зрения регулирования деятельности медицинских организаций не стало однозначно. И это я мягко сказала.

Оставьте комментарий

Необходимо авторизоваться, кнопка вверху справа