Как нам получить медицинскую помощь надлежащего качества ч.1

статья начальника управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России Нижегородцева Тимофея Витальевича (Начало)

Как нам получить медицинскую помощь надлежащего качества

Нижегородцев Тимофей Витальевич, начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России

Необходимость данной статьи продиктована развернувшимися в последнее время дискуссиями, связанными с трансформацией медицинского сообщества, приданием ему определенной структуры, полномочий, ответственности, с одной стороны, и реформированием медицинского надзора – с другой. ФАС России выдвинула ряд крупных предложений, связанных с реформированием медицинского надзора. Мне неоднократно приходилось высказываться на эту тему в различных аудиториях, но так сложилось, что выступления касались частей, связанных с обращением лекарственных средств, наиболее изученной и имеющей широкий консенсус в экспертных (к сожалению, не в управленческих) кругах темой. А медицинская помощь и медицинские услуги надлежащего качества как предмет медицинского надзора неизменно оставались на периферии обсуждения.

Исторически наш надзор концентрировал свое внимание не на том, как оказываются медицинская помощь и услуги, а в каких условиях они оказываются. Отсюда и гипертрофированное внимание к порядкам оказания медицинской помощи и к процедуре лицензирования с набором требований, связанных прежде всего с самой возможностью оказания медицинской помощи. Лицензирование как способ контроля и надзора основано на представлении о том, что необходимо предотвращать (минимизировать) наступление неблагоприятных последствий в сферах, которые касаются жизни и здоровья граждан. Безусловно, оказание медицинской помощи/услуги – одна из таких сфер. Давайте посмотрим, могут ли лицензирование и надзор за соблюдением лицензионных требований гарантированно предотвратить что-либо. Опыт показывает, что не всегда.

Прежде всего, это связано с характером лицензирования и правовыми последствиями нарушения лицензионных требований медицинскими организациями. В соответствии с законодательством лицензируется юридическое лицо, поэтому в случае нарушения лицензионных требований соответствующая лицензия может быть отозвана. На бумаге выглядит гладко, а по факту:
– одно физическое лицо или юридическое лицо может создать множество юридических лиц и раз за разом лицензировать их даже на одном и том же месте;
– санкций в отношении должностных лиц не предусмотрено, что в силу вышесказанного не создает стимулов и мотивов у должностного лица к строгому соблюдению лицензионных требований;
– огромное по отношению к существующему числу чиновников, ответственных за лицензирование и проверку лицензионных требований медицинскими организациями, количество действующих медицинских организаций плюс огромное число нелицензированных действующих медицинских организаций, кабинетов и просто «целителей».

В целом система лицензирования может более или менее эффективно функционировать в условиях чрезвычайно сильного полицейского государства, каким, например, был Советский Союз, который мог накрыть своим надзором все проявления экономической активности, которую он, тем не менее, жестко ограничивал, опять же в целях эффективного надзора. Если же подобная система ослаблена из-за недостатка санкций, сотрудников, инфраструктуры, средств и т. п., она перестает функционировать в принципе, превращаясь в систему мелкого вымогательства со стороны чиновников и предложения взяток предпринимателями. Кроме того, существенной проблемой надзора является факт государственной собственности на медицинские учреждения, зачастую единственные в конкретных районах. То есть орган управления здравоохранением субъекта должен лишать лицензии свои больницы, через которые он в то же время обеспечивает гарантии гражданам на бесплатную медицинскую помощь в данном районе, – круг замыкается ввиду отсутствия средств в бюджете и конфликта интересов собственника – лицензирующего/проверяющего.
В результате для создания видимости надзора и оправдания его существования лицензионный контроль направлен против частных компаний, которые конкурируют за средства граждан с государственными ЛПУ, в то время как основные игроки – крупные государственные учреждения – по сути, не подвержены надзору. Несмотря на очевидную неэффективность существующего надзора за условиями оказания медицинской помощи, полностью отказаться от него невозможно, поскольку вопросы соблюдения санитарных, пожарных и др. требований остаются и нуждаются в соответствующей защите.

Вопрос же оказания медицинской помощи/услуги надлежащего качества в сложившихся обстоятельствах – главная проблема, потому что медицинскую помощь/услуги ненадлежащего качества можно оказывать в прекрасных условиях, эти факты проявляют истинную, неразрывную связь с тем, что носителем профессиональных знаний и умений является врач и только от него зависит, будет ли оказана медицинская услуга надлежащего качества. Следовательно, необходимо принципиально изменить подход к пониманию медицинской помощи/услуги надлежащего качества, для достижения которого прежде всего важен объективный результат лечения, при этом условия оказания медицинской помощи, безусловно, оказывают влияние на качество услуги, но отнюдь его не гарантируют.

Таким образом, главная, содержательная часть медицинского надзора – это надзор за тем, каким образом оказывается медицинская помощь/услуга. А учитывая роль врача, в первую очередь это связано с инфраструктурой подготовки, поддержки и обновления профессиональных знаний и навыков врача и в зависимости от этого его допуском к оказанию медицинской помощи/услуг. Из каких же элементов должна состоять эта инфраструктура, и в каком состоянии она находится в нашей системе здравоохранения в настоящее время?
Что касается элементов, то системообразующих, крупных блоков, на мой взгляд, три:
– система образования;
– система саморегулируемых профессиональных врачебных организаций, объединенных в национальную медицинскую организацию;
– система постоянно обновляемых профессиональным сообществом Клинических протоколов.
Очевидно, что в настоящее время из заявленного нет практически ничего, кроме системы образования, сохранившейся с советских времен и обладающей значительным количеством дефектов, которые приводят к тому, что этот элемент хоть и присутствует, но не решает задачи подготовки специалиста, готового к применению всего арсенала практических действий в рамках выбранной специализации.

Система образования

Будущий врач получает свои основные практические навыки в рамках послевузовских образовательных программ интернатуры и ординатуры. Таким образом, образование в течение шести лет направлено на освоение общих дисциплин и формирование клинического мышления. Проблема получения практических навыков связана с тем, что федеральные государственные требования в соответствии с действующим законом «Об образовании» устанавливались к структуре, а не к содержанию основных образовательных программ послевузовского образования для обучающихся в ординатуре. Если мы с вами посмотрим на эти требования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития от 5 декабря 2011 года № 1475н, то вряд ли разберемся, что имелось в виду в разделах «Обязательные дисциплины», «Специальные дисциплины», «Смежные дисциплины», «Фундаментальные дисциплины» и т. д.  Что же касается образовательных стандартов, то они содержат учебные и учебно-тематические планы циклов общего усовершенствования (ОУ) и тематического усовершенствования (ТУ) послевузовской профессиональной подготовки специалистов и не имеют никакого другого содержания, кроме указания на то, какими практическими и теоретическими навыками и знаниями и за сколько часов должен овладеть специалист. Таким образом, образовательные стандарты целиком полагаются на сверхкачества преподавателей, формирующих непосредственное содержание, а оно может быть разным. Авторы, понимая это, страхуются списком рекомендуемой литературы, разъясняют, что такое лекции, семинары, практические занятия и клинический разбор. Самыми ценными являются тестовые задания к проведению итоговой аттестации, но они построены по тем же принципам, что и ЕГЭ в общеобразовательной школе, т. е. испытуемому необходимо выбрать правильный ответ из предложенных вариантов, что провоцирует слушателей пойти по самому короткому пути подготовки. Кроме того, федеральным законом не была предусмотрена разработка федеральных государственных требований к программам переподготовки, в результате освоения которых врач получает квалификацию, аналогичную выпускнику ординатуры, но за гораздо более короткий промежуток времени – четыре месяца вместо двух–трех лет. Таким образом, в условиях отсутствия полноценных федеральных государственных образовательных стандартов и требований невозможно говорить о гарантиях качественной практической подготовки врачей. В этом смысле образование в качестве инфраструктурного элемента не обеспечивает и не гарантирует медицинской помощи/услуг надлежащего качества.

Новый закон об образовании, который вступает в силу с сентября 2013 года, вообще не предполагает разработку федеральных государственных требований к структуре программ дополнительного профессионального образования. Если ранее приказ Минздравсоцразвития № 705н создавал видимость единого подхода к дополнительному профессиональному образованию, требуя наличия государственной аккредитации у образовательной организации и выдачи специалисту документа об образовании государственного образца, то в условиях изменившегося законодательства, которое не предполагает разработку федеральных государственных требований к данным программам, Минздрав отменил действующий приказ, издав новый – № 66н, вступивший в силу 4 сентября 2012 года, – в котором указанные требования вообще отсутствуют.

Новый закон об образовании предполагает три вида образовательных программ в сфере дополнительного профессионального образования: типовые программы, примерные программы и дополнительные профессиональные программы. Первые два вида программ утверждаются соответствующими федеральными органами исполнительной власти, а третий вид разрабатывается образовательными организациями. Самые строгие требования к образовательной организации в части следования содержанию программ в процессе обучения предполагают типовые программы. Однако такие программы будут разработаны и утверждены соответствующими федеральными органами исполнительной власти в сферах международных автомобильных перевозок, подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой, и подготовки военных.
Для здравоохранения как отрасли предусмотрен второй вид образовательных программ – примерная программа. Очевидно, что примерная программа предполагает «примерное» соответствие качества подготовки специалиста, прошедшего обучение по примерной программе.

Отсутствие федеральных государственных требований к программам дополнительного образования исключает их из процесса аккредитации, который, в отличие от лицензирования, проверяющего наличие условий для образовательной деятельности (помещения, преподаватели и т. п.), направлен на контроль уровня знаний и умений выпускников и соответствие содержания программ государственным требованиям. Следовательно, новый закон не улучшит ситуацию с качеством профессионального образования врачей.
К сожалению, ее не улучшат и широко разрекламированные в последнее время инициативы Минздрава, связанные с обновлением образовательных стандартов. Поскольку следующая по важности проблема в сфере образования, оказывающая непосредственное влияние на качество выпускников медицинских вузов, обусловлена отсутствием ответственности образовательной организации за выданный документ об образовании в случае неквалифицированной медицинской помощи, оказанной выпускником по причине некачественного обучения. Таким образом, система образования врачей практически оторвана от процесса оказания медицинской помощи/услуги, поскольку отсутствует ответственность образовательной организации, отсутствует связь между качеством образования и медицинской помощью/услугой надлежащего качества на институциональном уровне. В результате при снижении приверженности к постоянному обучению у студентов, с одной стороны, и ответственности у преподавателей, с другой стороны, сильно страдает качество выпускаемых врачей.

И, наконец, сам по себе документ об образовании, выдаваемый образовательной организацией, в принципе не может быть достаточным условием для допуска к медицинской деятельности, поскольку образовательная организация, получающая за свои услуги плату (дополнительное профессиональное образование так же, как и вторая ординатура для врача, является платным), не заинтересована в низком балле своих выпускников, не несет адекватной ответственности за качество образования и не контролируется органами власти. Кроме того, отозвать документ об образовании нельзя, если он не поддельный, следовательно, лишение допуска к деятельности должно осуществляться через иные механизмы, например членство в профессиональной врачебной организации, лишение которого вполне возможно. Неким суррогатом такого подхода являются выдача сертификата, аккредитация или лицензирование врача с подтверждением каждые пять лет. Проблема здесь в том, что сертификат выдается вместе с удостоверением об окончании ординатуры или дипломом о переподготовке и продлевается вместе с очередным свидетельством о повышении квалификации образовательной организацией, а не третьей стороной – профессиональной врачебной комиссией, заинтересованной в объективной оценке знаний и, что еще важнее, практических навыков врача. Поэтому переход к сертификации (аккредитации или лицензированию) врачей без участия профессионального медицинского сообщества не только не разрешит сложившиеся противоречия, но усугубит их. Процедура сертификации (аккредитации или лицензирования) государственным органом будет носить формальный характер, поскольку предметом сертификации врача является наличие профессиональных навыков, которые чиновник не может оценить в принципе. Очевидно, что в сложившихся условиях необходимо создавать новые формы профессиональной аттестации.

Система саморегулируемых профессиональных врачебных организаций, объединенных в национальную медицинскую организацию.

В последнее время разворачиваются дискуссии вокруг создания профессиональных врачебных организаций, я считаю этот подход крайне важным и заслуживающим всемерной поддержки, и в развитие дискуссии хотелось бы в двух словах высказаться, какими должны быть профессиональные врачебные организации и на решении каких задач необходимо сосредоточиться.
Во-первых, данные организации должны разрабатывать Клинические протоколы на основании лучших научных данных об эффективности и безопасности медицинских вмешательств и способов (организации) предоставления помощи, полученных на базе клинической практики, клинических исследований лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

Во-вторых, они должны осуществлять контроль за соблюдением своими членами Клинических протоколов и допуск врачей к медицинской деятельности. При этом профессиональная врачебная организация, предоставляя допуск к деятельности, приняв врача в свои члены, должна отвечать своим имуществом (компенсационным фондом) за результаты его деятельности, в противном случае допуск будет осуществляться так же, как и выдача в настоящее время разнообразных дипломов и сертификатов: безответственно.

И, наконец, профессиональная врачебная организация в силу специфики деятельности возьмет на себя часть контрольных функций за деятельностью медицинских организаций. Прежде всего это связано с обеспечением автономии врача при принятии решений и выполнением требований законодательства в части обеспечения медицинскими организациями надлежащих организационных (например, достаточное наличие сестринского персонала), материальных (выполнение порядков оказания медицинской помощи) и финансовых (соответствующая заработная плата) условий труда врачей.  

Сейчас развитие здравоохранения идет по следующему сценарию: закон № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» фактически закрепил государственные ресурсы за главными врачами, которые приобрели еще больший вес в отношениях с врачами. Полученные средства от платных услуг распределяются среди узкой группы приближенных к главному врачу.

В устанавливающейся практике дополнительные доходы медучреждений никак не повлияют на сложившиеся отношения, так как никакой обязанности или, что важнее, мотива у администрации медицинских организаций справедливо распределять полученные доходы среди коллектива нет. (Несколько запоздало Минздрав пытается это отрегулировать проектом приказа, предусматривающим максимальную разницу в окладах между главным и не главными врачами, но это вряд ли поможет, поскольку речь в нем идет не о доходах.) В то же время низкие зарплаты и увеличивающаяся нагрузка врачей провоцируют последних на поборы с пациентов.

Платные услуги вытесняют гарантированную помощь, поскольку оказываются в то же самое время, на том же оборудовании, теми же специалистами. Возрастание объема платных услуг стимулируется также органами управления здравоохранением, поскольку является альтернативным источником финансирования вверенных им ЛПУ, позволяя снижать объем бюджетных расходов, по сути, перекладывая их на плечи граждан. При этом главные врачи совместно с органами управления здравоохранения, всячески защищая закрепленные за ними на условиях практически полного произвола государственные ЛПУ, тем самым защищают и своих врачей от ответственности, выступая за консервацию системы сложившихся отношений, которая, по сути, ведет в тупик.
В условиях наличия подобного консенсуса, обусловленного сложившейся системой, а также системой лицензирования, где ответственность возложена на юридическое лицо, а не на врача, отсутствуют какие-либо стимулы для врачей добровольно объединяться в профессиональные организации. Именно этот фактор – отсутствие мотивации у врачей для объединения – является основным препятствием на пути построения любой врачебной организации.

В настоящее время система здравоохранения не устраивает ни пациентов, ни врачей, ни предпринимателей, ни государство, поскольку требует больших, все возрастающих затрат, не приводящих к удовлетворенности населения уровнем качества и доступности медицинских услуг. Повысить результативность этих вложений можно, только в корне изменив систему отношений между пациентами, врачами, клиниками и государством в качестве плательщика за медицинские услуги в пользу граждан.

Фундаментальное изменение отношений подразумевает создание профессиональных организаций врачей, наделенных соответствующими функциями, правами и ответственностью. Организации врачей должны осуществлять свою деятельность в рамках саморегулирования. Действующий закон № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» страдает принципиально важными проблемами, связанными с добровольностью создания и множественностью соответствующих организаций, в то время как для решения вышеуказанных проблем необходимо создание единых профессиональных по врачебным специальностям или специализациям саморегулируемых организаций с обязательным членством в них лиц, желающих заниматься врачебной деятельностью по соответствующим направлениям.

Единые профессиональные организации по врачебным специальностям должны функционировать на основании требований к членству врачей в этих организациях, принятию в члены, лишению членства и т. п., которые необходимо установить, приняв соответствующую главу в законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». За соблюдением этих требований должен надзирать уполномоченный правительством РФ государственный надзорный (в сфере здравоохранения) орган. Руководство подобных организаций должно избираться тайным голосованием рядовых членов – врачей – с учетом признания личных достижений, в том числе международным медицинским сообществом.

Необходимо разделить образовательный процесс и процедуру приема в профессию или, другими словами, допуск к медицинской деятельности. Допуск в профессию должен осуществляться на основе теста знаний имеющихся Клинических протоколов, а также подтверждения практических навыков в ходе совместных с врачами-наставниками приемов пациентов.

Профессиональная организация должна нести прямую субсидиарную ответственность за врача, допущенного к деятельности, в случае гражданских исков или опосредованную – через повышение страхового тарифа для всех членов организации – в случае страхования и наступления страховых выплат пациентам. Этот вопрос крайне важный, и успешность или неуспешность его реализации в первую очередь зависит от будущей структуры саморегулируемых профессиональных врачебных организаций и с точки зрения географии, и с точки зрения предмета профессионального саморегулирования. Это связано с набором проблем, которые предстоит решить. Обсуждая архитектуру будущих организаций, прежде всего необходимо, чтобы количество врачей по направлениям было оптимальным с точки зрения достаточности и быстроты наполнения компенсационного фонда. Так, некоторые субъекты Российской Федерации (в силу малочисленности специалистов) по определенным профессиональным направлениям не смогут этого обеспечить, и это потребует создания общих организаций на несколько субъектов или даже в границах федеральных округов или России в целом.

Еще одна проблема связана с профессиональным разграничением будущих саморегулируемых профессиональных врачебных организаций. Так, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 23 апреля 2009 года № 210н у нас предусмотрено 44 основных специальности и 185 специальностей, требующих дополнительной подготовки, поэтому вопрос, от чего будем отталкиваться, структурируя деятельность будущих организаций с учетом необходимости постоянного обновления Клинических протоколов по соответствующим нозологиям, проверки знаний и практических навыков у соискателей на врачебные должности в медицинские организации, висит пока в воздухе и требует обсуждения.  

В случае необходимости замещения вакантной должности в конкретной государственной или частной медицинской организации эта организация должна обращаться в профессиональную организацию врачей, которая будет объявлять конкурс среди своих членов либо открытый конкурс с подтверждением квалификации принимаемых в профессиональную организацию по его итогам врачей – новых членов организации. В силу этого профессиональная организация врачей будет выполнять в том числе функцию профсоюза при переговорах с работодателями при установлении зарплаты (минимальной зарплаты), гарантировании условий осуществления деятельности врача или участвовать в переговорах с государством при установлении стоимости медицинской услуги, оплачиваемой из внебюджетного фонда. В этом состоит принципиальное отличие профессиональной врачебной организации от обычного профсоюза, в ее задачи входит обеспечение автономии врача при принятии профессиональных решений, а также имущественная компенсация вреда в результате деятельности ее членов – врачей.

Новая система взаимоотношений позволит связать качество образования и качество медицинских услуг, обеспечить эффективное отстаивание профессиональных и экономических интересов врачей, создать условия для формирования и постоянного обновления национальных Клинических протоколов, в том числе с учетом международного опыта.

Кроме профессиональных врачебных организаций по специальностям в субъектах РФ, необходима некая негосударственная некоммерческая организация национального уровня, объединяющая эти профессиональные организации, представляющая Российскую Федерацию в международных организациях, влияющая на состояние всей отрасли здравоохранения. При этом должна сохраняться профессиональная автономия данных организаций, национальная организация должна создавать условия для их функционирования, но не вторгаться в решение сугубо профессиональных вопросов, связанных с обновлением Клинических протоколов, реализацией процедур приема и исключения из числа членов, избрания и функционирования руководства профессиональных организаций и т. п.

Параллельно с формированием профессиональных организаций врачей необходимо объединение медицинских организаций, чтобы институциональная модель здравоохранения получила законченный вид, включающий не только государство в лице министерства и объединения страховых компаний, но и объединения врачей и медицинских организаций.