Некоторые аспекты развития рынка медицинских услуг в россии

Статья Сергея Мисюлина, Сергея Ануфриева и Дмитрия Борисова в журнале Главный врач: хозяйство и право №6 за 2009 год

С.С. Мисюлин, президент Некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», к.м.н.
С.А. Ануфриев, исполнительный директор НП «Единая медицина», к.м.н.
Д.А. Борисов, генеральный директор ООО «Компания «Реднор», к.э.н.

Неэффективность бюджетных учреждений здравоохранения требует их реорганизации, а целям государственно-частного партнерства в здравоохранении отвечает введение саморегулирования медицинского сообщества.

Экономический кризис и снижение финансирования здравоохранения, падение уровня покупательной способности населения и уменьшение возможностей «купить» негосударственные медицинские услуги и лекарства, рост заболеваемости и обращаемости населения за медицинской помощью делают дискуссию о путях развития российского здравоохранения вопросом, относящимся к стратегической безопасности России.

Несмотря на то, что наша страна, являясь социальным государством, гарантирует в Конституции своим гражданам бесплатную медицинскую помощь, однако в жизни данный постулат зачастую принимает лишь декларативный характер. Это приводит к уменьшению доступности бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Как и в экономике, так и в здравоохранении ведутся горячие дискуссии о том, что делать: либо усилить роль государства в здравоохранении (т.е. фактически вернуться к бюджетному финансированию здравоохранения), либо внедрять все больше рыночных, конкурентных принципов в здравоохранении. Можно с сожалением признать, что на фоне либеральных реформ и лозунгов последних лет единственными реальными участниками рынка (в правовом плане) являются частные медицинские центры и клиники, а также индивидуальные предприниматели, оказывающие медицинские услуги. Платные услуги в государственных учреждениях можно назвать скорее условно рыночными, т.к. учреждения, их оказывающие, находятся в заведомо внеконкурентном поле и оплата их услуг является де-факто со-платежами населения при получении «бесплатной» медицинской помощи.

На фоне концептуального вакуума о путях развития отечественного здравоохранения, отсутствия политической воли и ресурсов для его реформирования существует вопрос, который вызывает консенсус у подавляющего большинства политиков, организаторов здравоохранения, экспертов, пациентов и даже у прогрессивно мыслящих главных врачей - это вопрос о необходимости запрета предоставления платных услуг в государственных учреждениях. Представители Генеральной прокуратуры РФ, Счетной палаты РФ, Федеральной антимонопольной службы РФ, Государственной Думы Федерального собрания РФ, Росздравнадзора в выступлениях в прессе и на различных совещаниях осуждают факт использования созданных на народные деньги муниципальных и государственных ЛПУ, НИИ и медицинских вузов для извлечения прибыли. Но реального запрета этой деятельности до сих пор нет. По нашему мнению, необходимо выйти из состояния политической безответственности, самообмана и бездеятельности профильным министерствам и ведомствам при рассмотрении вопроса о платных услугах в бюджетных учреждениях.

Чего боятся чиновники? Если бюджетные средства будут двигаться за конкретным больным, то они очень быстро покинут муниципальные и государственные учреждения и уйдут в негосударственные медицинские центры и клиники, а это значит, что произойдет развал государственных учреждений здравоохранения за счет их реального недофинансирования. Вот тут и наступит реальная реструктуризация учреждений здравоохранения.

О серьезности этой проблемы, которую невозможно решить, не размотав клубок системных «наворотов» отечественного здравоохранения, могут свидетельствовать и слова Президента Российской Федерации в бюджетном послании Федеральному Собранию Российской Федерации в июне 2008 года о том, что «...в ряде случаев сложилась практика взимания разного рода поборов с населения за оказание гарантированных государством уже оплаченных бюджетных услуг для разных категорий населения.....».

С чего начинать решение этой проблемы? Затронем лишь некоторые аспекты, которые прозвучали из уст авторитетных экспертов на втором Петербургском медицинском форуме «Развитие медицинских услуг в России» в конце мая 2009 года.

По мнению ряда чиновников Минздравсоцразвития, платные услуги дают дополнительное финансирование отрасли и позволяют увеличить зарплату врачам. Это так, но пусть будет предложена схема, не нарушающая права граждан на бесплатную медицинскую помощь в учреждениях государственной и муниципальной собственности. За плату люди могли лечиться лишь в частных центрах и клиниках, а также в коммерческом или некоммерческом секторе муниципального или государственного здравоохранения, не аффилированного с бюджетным сектором.

Сегодня много площадей муниципальных и государственных учреждении сдается в аренду частным организациям (в т.ч. в стационарах, особенно в крупных городах), в то же время в этих же лечебных учреждениях строятся новые корпуса, т.е. взамен сданных в аренду помещений выделяются бюджетные деньги для строительства новых объектов. Государство не должно в медицине торговать медицинскими услугами, оно должно их только оплачивать. В ситуации, когда новые организации будут закупать оборудование и организовывать рентабельное производство услуг, будет складываться честная конкуренция и развиваться реальный рынок медицинских услуг, а не квазирынок, как сегодня.

На первом этапе для того, чтобы восстановить бюджетную дисциплину, предлагается все средства, заработанные от платных медицинских услуг, сдавать в доход соответствующего бюджета с последующей организацией на их основе дополнительного бюджетного финансирования государством данных учреждений. Стоимость некоторых платных медицинских услуг, оказываемых в государственных учреждениях, ниже их себестоимости. Мало того, что это демпинг цен на рынке медуслуг, но в этом случае на обслуживание платных пациентов расходуются бюджетные средства, а это уже нецелевое расходование.

Пока средствами, полученными от оказания платных медицинских услуг, главные врачи пользуются самостоятельно, остаётся мотив заработать их как можно больше и какими угодно способами, да еще и через аффилированные структуры.

Необходим пересмотр системы тарификации медицинских услуг. Тому свидетельством является тот факт, что стоимость отдельных услуг по высокотехнологичной помощи превышает цены в частных клиниках. Крайне низкие, абсолютно не отражающие экономических реалий тарифы ОМС лишь подчеркивают декларативный характер заботы государства о пациентах и медицинских работниках.

На наш взгляд, развитие должно идти лишь по тому пути, чтобы бюджетные учреждения здравоохранения прекратили свое существование в том безответственном, как с точки зрения реализации задач по охране здоровья граждан, так и с точки зрения экономически неэффективного хозяйствования. Государству необходимо ликвидировать неэффективные бюджетные учреждения здравоохранения, а собственность в виде зданий и сооружений, с их инженерными коммуникациями, медицинским и иным оборудованием, необходимым для обеспечения жизнедеятельности, продавать на конкурсной основе или сдавать в аренду с целевым назначением оказания медицинских услуг и заключать договоры на бесплатное (со стороны пациента) обслуживание, но оплачиваемое при этом лишь за итоги качественной диагностики или лечения.

В настоящее время практически отсутствует действенное — не декларативное — государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения. Нет широкого обсуждения важных профессиональных проблем во врачебной среде. Однако эти обсуждения существуют лишь в узкой экспертной среде, представители которой не осуществляют организацию деятельности ЛПУ на местах. Согласны с академиком РАМН Михаилом Перельманом, который считает, что в условиях рыночной экономики медицинская деятельность эффективна, лишь если интересы всех ее участников совпадают с интересами пациентов, а низкая зарплата медиков ориентирует их на «материальную благодарность» пациентов.

Но не согласны с мнением председателя комитета по здравоохранению Общественной палаты Л.М.Рошаля, который считает нормальным, если за спасение пациента доктору после выписки пациента под окна клиники родственники подкатят «Мерседес». Он считает, что это не мзда — это благодарность. При такой морали нам не воспитать в медицинских вузах высоконравственных молодых специалистов.

В настоящих условиях, развитием легитимного рынка медицинских услуг могут заниматься лишь частные медицинские центры и клиники, а также многочисленные индивидуальные предприниматели. Огромное количество административных барьеров (вместо политики благоприятствования) в здравоохранении толкает последних на скорейшее развитие саморегулирования. Предпосылки для развития саморегулирования в здравоохранении созданы Федеральный закон РФ №315-Ф3 от 01.12.2007г. №315-ФЗ «О саморегулируемых организациях».

Как нам представляется, в каждом субъекте РФ необходимо создавать несколько СРО, которые могут объединяться в союзы частной системы здравоохранения города, области, края, республики. Данные союзы должны объединяться в каждом из 7 Федеральных округов, и последние могут возглавлять Общероссийский союз частной системы здравоохранения юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. Уже ряд регионов приступил к формированию СРО юридических лиц осуществляющих частную медицинскую деятельность. Введение саморегулирования позволит более эффективно регулировать медицинскую деятельность, используя экономические и морально-нравственные рычаги.

Участники второго Петербургского медицинского форума «Развитие медицинских услуг в России» в конце мая 2009 года единодушно отметили, что безопасность и защищенность пациентов в медицине потребует законодательного закрепления обязательного вхождения любого юридического лица или индивидуального предпринимателя, получившего лицензию на медицинскую деятельность, в состав одной из СРО региона. Это позволит убрать с рыночного поля в медицинском бизнесе все «сомнительные» организации, порочащие честь врачебного сообщества. Лишь коллективная ответственность перед пациентом СРО позволит пациенту сделать правильный выбор и голосовать рублем за ту или иную клинику.

Развитие саморегулирования в здравоохранении позволит не только сделать отрасль цивилизованной, но и поставит заслон нарушениям действующего законодательства, с одной стороны, и создаст мощное противодействие коррупции и защиту для частных медицинских клиник, с другой.

В заключение можем выделить следующие проблемы, мешающие развитию рынка медицинских услуг в России:

1.Отсутствие современной практически реализуемой модели здравоохранения в РФ.

2. Отсутствие плана и критериев оценки достижения результатов по модернизации системы здравоохранения.

3. Отсутствие современной законодательной базы по вопросам здравоохранения.

4. Коррупция и неэффективность исполнения государственных функций в системе здравоохранения.

5. Платные услуги в государственных учреждениях.

6. Отсутствие современной информационной инфраструктуры.

 Опубликовано в журнале «Главный врач: хозяйство и право» №6 за 2009 год стр. 29-31