Регулирование сферы оказания медицинских услуг

Современное состояние нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения все больше напоминает 'гордиев узел', который невозможно (даже технически) разрубить

Регулирование сферы оказания медицинских услуг
Автор: Борисов Д.А., к.э.н.

Данная статья не претендует на полноту изложения, поскольку современное состояние нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения все больше напоминает «гордиев узел», который невозможно (даже технически) разрубить. Роль Минздрава в качестве «истины в последней инстанции» привела к доминированию императивных норм. Нормы прямого действия прямо предписывают что и как делать в очень деликатной системе «врач-пациент», вместо создания мотивации и условий. В результате дистанция между реальностью и нормативной базой увеличивается.
На наш взгляд, в медицине не могут применяться абсолютные показатели качества, потому что исходные данные, здоровье пациента, его состояние различаются. Обоснованная позиция врача должна иметь приоритет над нормативным актом. Оценке должен подвергаться не результат лечения, а обоснованность действий. Поэтому нормативными актами регулировать процесс лечения нецелесообразно.
Правительство лишь недавно признало ответственность за результаты реформы в регионах. В результате в Москве, ссылаясь на показатель количества мест в стационарах на количество жителей в других странах, планируют сократить койки, а в Подмосковье планируют догнать Москву по этому показателю. Тарифы ОМС различаются в регионах в разы и т.д.

Государственное регулирование — концептуальный вакуум
В настоящее время появляются отдельные проекты, власть делает шаги навстречу частной медицине. Например, в Москве развивается программа Доктор рядом, повышаются тарифы ОМС. Что касается тарифов ОМС, то это шаг не в сторону частной медицины, а закономерная вынужденная мера в связи с переходом на одноканальное финансирование.
В целом не решается фундаментальная проблема: отсутствует государственная концепция единой системы здравоохранения. Чиновники готовы рассматривать любую медицинскую организацию только в качестве подведомственной, подчиненной прямым указаниям. Отраслевое регулирование они осуществляют, разрабатывая постановления и приказы, по сути, для подведомственных ЛПУ, делая их обязательными для частных центров. В этом им видится единство системы здравоохранения, в единых обязанностях, забывая при этом о правах.
Как и прежде, существуют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Причем у первых двух свои сверх задачи, бюджеты и органы управления, включая Минздрав, который по идее должен быть «над схваткой». Частная медицина воспринимается в лучшем случае как «недоразумение», а в худшем случае как «конкурент» за деньги граждан и средства ОМС. Причем воспринимается так не только со стороны ЛПУ, а собственно органами управления здравоохранением, включая Минздрав, поскольку они несут ответственность за функционирование подведомственных учреждений. Возникает неизбежный конфликт между интересами общества, отрасли и задачами выживания подведомственных учреждений.
Отсутствует концепция развития рынка медицинских услуг, который, по сути развивается стихийно. Минздрав разрабатывает концепцию развития здравоохранения, читай подведомственных ЛПУ. Это уже сейчас привело к явным перекосам, например, в России очень высок уровень прямых платежей со стороны населения («кэш»), доля индивидуального (добровольного) страхования минимальна (9,9%). Причем эти способы оплаты дублируют, а не дополняют гарантированную государством страховую защиту.
К сожалению чиновники под словом «развивать» понимают «командовать», а не создавать условия. Поскольку командовать частными центрами по закону они не вправе, то им кажется, что развитие рынка медицинских услуг не входит в круг их обязанностей. И действительно, если посмотреть их полномочия, да и закон об Основах охраны здоровья граждан, то там такое понятие как рынок медицинских услуг отсутствует. Остается только ФАС, но на замечание ФАСа по одному нормативному акту, появляется три новых. ФАС пытается защищать конкуренцию, подразумевая наличие рынка услуг, а все законодательство и Минздрав нацелены на развитие медицинской помощи (заметьте не услуг) некоммерческими учреждениями.
У нас государственная система ОМС не является страховой не только по сути — нет риска для страховщика (для медицинского центра риск есть, да еще какой), но и по форме. Контроль за расходованием средств осуществляется по нормам бюджетного кодекса в особо извращенной форме, поскольку передан на откуп частным страховым компаниям, для которых штрафы являются источником дохода.

Через лицензирование медицинской деятельности к светлому будущему
Российской особенностью является допуск к медицинской деятельности через процедуру выдачи лицензии юридическому лицу. В отличии от физического лица, например, врача, которого за рубежом могут лишить права на практику и которому не возможно изменить свою личность, юридические лица могут создаваться без ограничений и вновь получать лицензию.
В последнее время условия получения лицензии на медицинскую деятельность усложнились: появилось требование о наличии сертификата по специальности Организация здравоохранения и общественное здоровье, необходимо иметь оборудование, указанное в табеле оснащения в Порядках оказания медицинской помощи по профилям, независимо от того, планируется ли его использование. С 2016 года вместо сертификата врача, что является существенным лицензионным условием, будет вводится аккредитация, механизм которой не известен.

Государственный контроль качества: стандарты и порядки
По словам Начальника управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Нижегородцева Т.В., многие ошибочно считают, что стандарты и порядки оказания медицинской помощи имеют какое-то отношение к качеству. На самом деле это не так. Порядки — это условия оказания медицинской помощи (наличие определенного оборудования — коек, мониторов и пр.), которые могут помочь врачу оказать качественную медицинскую помощь, но отнюдь не гарантирует то, что он окажет ее качественно.
Стандарты оказания медицинской помощи не являются руководством для врача. Они предусматривают некие усредненные цифры применения тех или иных лекарственных препаратов, но в них ничего не говорится о том, нужно ли их принимать конкретному больному или не нужно, в какой последовательности, при каких состояниях.

Саморегулирование — неизбежная альтернатива
Поскольку лицензия выдается юридическому лицу, а не врачу, то ответственность перед государством и пациентом несет сегодня юридическое лицо. В связи с этим в настоящее время активно развивается саморегулирование в сфере медицинской деятельности по предпринимательскому типу. Членами СРО могут являться только юридические лица, имеющие лицензию.
Отличительной чертой саморегулируемой организации является коллективная ответственность за деятельность своих членов в виде компенсационного фонда. Сам по себе размер фонда не имеет для профилактики нарушений прав пациентов принципиального значения. Важно, что в случае выплаты за счет фонда, фонд должен быть восполнен всеми членами. Таким образом, некачественная работа конкретного медицинского центра становиться достоянием всех членов, которые в качестве меры дисциплинарного воздействия могут исключить виновника из СРО.
В настоящее время членство в СРО является добровольным, не связанным с допуском к медицинской деятельности, поэтому в СРО вступают, как правило, медицинское центры, дорожащие своей репутацией и качеством оказываемых услуг, создавая тем самым коллективный бренд.
Основной целью саморегулирования является создание стандартов предпринимательской деятельности и осуществление контроля за их исполнением членами СРО, который начинается с проверки кандидата на вступление в СРО. Проверка кандидата (медицинский аудит) на вступление в СРО является платной, но крайне необходимой процедурой, исключающей с высокой долей вероятности появление в СРО случайных медицинских организаций, не соблюдающих законодательство в области здравоохранения. То есть, принимать в члены СРО следует медицинские центры с высоким уровнем организации медицинской деятельности, чтобы впоследствии не иметь претензий, как со стороны пациентов, так и надзорных органов.
Государству следует создавать стимулы, преференции для развития добровольных СРО, для выработки практики, чтобы не было мучительно больно, как в строительстве при переходе к обязательному саморегулированию.

Медицинские кадры и качество медицинских услуг
В условиях дефицита квалифицированных медицинских кадров частная медицина не может не только развиваться, но не сможет и выжить, поскольку зависит от удовлетворения пациента. Государственная медицина в качестве «кредитора последней инстанции» может существовать даже без врачей и без медсестер. Ведь работают же ФАПы, в которых нет не только врачей, но и медсестер. Сталину приписывают фразу «хорошему врачу платить не надо, его прокормит народ». В 90-е годы ни у народа, ни у государства денег не было, - в результате «вы делаете вид, что платите, мы делаем вид, что работаем». Вид делали, а работать разучились. Сегодня между врачом и медицинской практикой непреодолимая стена — Минздрав, который указывает что и как лечить, не взирая на условия и обстоятельства. Для врача вопрос «вам ехать или шашечки» не стоит. В квалификационных характеристиках должностей врачей в разделе «Должен знать» на первом месте стоят законы и иные нормативные правовые акты, а уже потом методы лечения.
Начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Нижегородцев Т.В. Указывает, на то что к 2015 году Минздрав РФ должен разработать критерии качества оказываемой медицинской помощи. До сих пор таких критериев не было.
«Сразу скажу, что в том виде, в котором эта задача поставлена, она нереализуема, — говорит Тимофей Нижегородцев. — Это то же самое, что описать в одном документе критерии качества всех деталей, из которых собран автобус. Либо этот документ будет немыслимого размера, поскольку по каждой детали придется выдать все допуски, материалы и пр. Либо это будут какие-то общие рассуждения на тему: как мы должны относиться к вытачиванию этих самых деталей. Но все это тоже не будет давать ответ на вопрос, как обеспечить качество оказания конкретной медицинской помощи конкретному больному».
В настоящее время в России около 70 тысяч медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществлении медицинской деятельности. Государство, выдающее лицензию, не отвечает за результаты лечения и наказывает провинившийся медицинский центр уже после нанесения вреда пациенту, отчего пострадавшему человеку легче не станет.
Более того, для суда затруднительно установить степень вины без привлечения экспертов. Однако, профессиональное сообщество врачей, включая судебно-медицинских экспертов, склонно покрывать своих коллег. Чиновники, не являясь практикующими врачами, в связи с этим ничего сделать не могут.
За рубежом данная проблема весьма успешно решается в рамках национальных медицинских ассоциаций, объединяющих врачей-практиков. Национальные ассоциации входят во всемирную медицинскую ассоциацию. Основным мотивом для зарубежных врачей изгонять из своего круга некомпетентных коллег является коллективная имущественная ответственность. Условием деятельность ассоциации является страхование профессиональной ответственности своих членов. Чем больше выплаты страховой компании пострадавшим пациентам, тем дороже страхование для каждого врача, входящего в ассоциацию. Оценке подлежат также репутационные издержки.

Данная проблема будет обсуждаться на III-м Национальном Конгрессе частных медицинских организаций 2-3 апреля 2015 года в Москве