О Послании Президента РФ и не только

Система ОМС не подходит к условиям нашей страны, но она усиленно навязывается чиновниками вопреки любому здравому смыслу и логике развития мирового здравоохранения, а также его перспективам

О Послании Президента РФ и не только
Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей.

Дождались, наконец-то Президент РФ рассказал нам, как жить дальше в 2015 г. в условиях двухсторонних санкции и их последствий для экономики и населения. Честно говоря, я, как гражданин, ожидал, что будет представлена перспективная модель государственно-общественных, экономических и социальных отношений, к которой нам нужно стремиться. Ведь таких моделей в мире уже сейчас есть огромное множество с разными нюансами, укладывающихся в промежуток между американским, скандинавским и китайским путями развития, а у нас еще многое не прояснилось после 1990-х годов. Если мы движемся к демократическому обществу и к полноценной рыночной экономике, то в каком виде они нам наиболее приемлемы? Меня лично больше устраивала бы скандинавская модель с ее социально ориентированной, но глубоко рыночной экономикой. Некоторые аспекты можно было бы позаимствовать и в других странах, например, как борются с коррупцией в Сингапуре и Китае и т.д. А после того, как перспективная модель обрисована и представлена, уже можно переходить к действиям в ежегодном послании с приближающими страну к конечной модели задачами на ближайший год, приоритетами, критериями и ответственными лицами. Важно было бы знать, какие преобразования нас ожидают, особенно в условиях непростых внешних и внутренних вызовов. И тогда было бы всем все ясно и понятно, тем более, что народ наш терпеливый и в целом верующий. Но в Послании о преобразованиях ничего не сказано, некоторые аспекты представлены выпукло, другие в безличном иносказательном виде. Но рефреном через все Послание прошли два утверждения: мы- свободные и гордые, но с затянутыми поясами, и все, что ранее начато, будет продолжено, как будто в последний год ничего не произошло. Это же касается здоровья и здравоохранения, соответствующие данные о которых кто-то преподносит Президенту РФ. Конечно, можно себя и остальных утешить тем, что на фоне вымирающей Западной Африки, в том числе от эболы, Россия выглядит благополучной страной с одним из самых низких среди развитых стран (там мужчины живут на 16 лет, а женщины- на 10.7 лет дольше) показателем средней продолжительности жизни (СПЖ). Наконец-то спустя более 40 лет по этому показателю мы достигли прежнего своего же уровня 1968-69 гг. По лукавым данным Минздрава РФ за неполный 2014 г. СПЖ у нас выросла на 9.6 месяцев (и это министр доложила Президенту РФ), что даже теоретически невозможно. Любой специалист, знающий как рассчитывается СПЖ исходя из вероятностных таблиц дожития, может сказать, что при неимоверных усилиях по снижению смертности в трудоспособных возрастах можно за год увеличить СПЖ не более, чем на 4 месяца, а все остальное- действительно от лукавого. Кстати, по данным ВОЗ СПЖ у нас с 1990 г. по 2012 г. возросла только на 2.5 месяца. Поэтому возникает вопрос, можно ли доверять данным Минздрава, или это представление желаемого за действительное? В Послании было предложено объявить следующий 2015 г. годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые являются основной причиной смерти, хотя по данным Минздрава за один год смертность от этой причины уменьшилась на 12%. Все это вызвало бурный восторг у кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов. В связи с этим, на этой проблеме следует немного остановиться. Средний возраст умерших от этой причины существенно превышает уровень СПЖ, а это значит, что снижение смертности от сердечно сосудистых заболеваний (по МКБ-10- болезней системы кровообращения -БСК) не могло повлиять на рост СПЖ и на изменения потерь трудового потенциала. Более существенные потери общество несет от меньших по уровню причин смерти, но в молодых и трудоспособных возрастах из-за недожития хотя бы до величины СПЖ. Из анализа среднего возраста умерших видно, что смертность от БСК приходится, главным образом, на лиц в пожилых возрастах, численность которых пока сейчас еще мала (это родившиеся накануне или в годы ВОВ), а вот когда в пожилой возраст перейдет многочисленное поколение родившихся в начале 1950-х годов (послевоенная компенсаторная волна рождаемости), то количество летальных исходов от БСК резко возрастет. Все это можно было бы понять и ранее, если бы Минздрав РФ использовал стандартизованные (прямые, косвенные или обратные) показатели смертности. Из всего этого следует, что значительные потери трудового потенциала мы несем совсем от других причин смерти, что и должно определять приоритетность проблем. Более подробно, со всеми выкладками, это все изложено в других наших работах. Далее, в Послании предложено предусмотреть для врачей образовательный сертификат, что вероятно связано с последними событиями в московском здравоохранении, значительным увольнением врачей и намерениями их переучить. Пока что непонятно, что это даст, и как это практически сделать. Последний посыл в Послании касался необходимости перевода ОМС на страховые принципы и сделать ее более понятной для пациентов и врачей, чего не удалось сделать за предшествующее двадцатилетие. Полагаю, что это не удастся никогда, поскольку система ОМС бесперспективна, затратна, требует рыночных отношений и никоим образом не подходит для нашей страны. Больше об этом говорить- не имеет смысла, т.к. все аргументы, свидетельствующие против этой системы, даже в тех странах, где она зачиналась и пока еще работает, неоднократно приводились и опубликованы. Тем не менее, вкратце перечислю причины бесперспективности и вредности продолжения прежней линии:
-ОМС зародилась в мире и развивается в условиях частной медицины- частнопрактикующих врачей, частных коммерческих и некоммерческих клиник;
-никакого страхования в системе ОМС не получилось, а 5.1% от ФОТ представляет собой целевой налог;
- по ФЗ 326 коммерческие медицинские страховые организации напрямую экономически заинтересованы в плохой работе медицинских учреждений, и только за 2013 г. страховые компании удержали с медицинских организаций почти 50 млрд. руб., значительную часть которых (почти 2 млрд. руб.) страховщики оставили себе на оплату массажистов для своих сотрудников, на развлечения и корпоративные мероприятия, а премии их сотрудников полностью зависят от числа придирок и выявленных огрехов в заполнении документации медицинскими учреждениями;
-получается, что для перечисления государственных средств государство непонятно для чего использует частного посредника;
-любую бесплатную медицинскую помощь, что по линии Программы государственных гарантий, что по программам ОМС просто элементарно перевести из бесплатной для пациентов в платную, что повсеместно и делается под любым предлогом, несмотря на серьезные предупреждения Президента РФ. Соответственно, по данным Счетной палаты, растет объем платных услуг, в том числе в стационарах, что делает медицинскую помощь еще более недоступной;
-тарифы по ОМС не компенсируют всех затрат медицинских учреждений и потому государственные и муниципальные медицинские учреждения нуждаются в постоянных дотациях из бюджета, а частные клиники этот тариф не устраивает;
-в связи с постоянным (во всем мире) ростом затрат, обусловленном постарением населения, необходимо все время увеличивать дополнительные к ОМС бюджетные расходы;
-значительные из выделяемых средств расходуются не на пациентов, а на маржу и ведение дел страховых посредников (10-20%);
-происходит отвлечение врачей и значительного штата немедицинских работников на заполнение огромного объема излишней документации, проведение учета, сложных расчетов и оплаты и т.д.;
-в силу сложности и непрозрачности страхования возникают условия для коррупции, нецелевого расходования средств, приписок и навязывания ненужных медицинских услуг;
- большая часть врачей и других медицинских работников не понимают этой системы и считают ее вредной для пациентов и государства, а 90% считают её совершенно лишним и вредным звеном;
-перевод здравоохранения на экономические рельсы (а деньги всегда были средством, а не целью) ведет к закрытию или укрупнению многих как бы неэффективных медицинских организаций, к массовым увольнениям медицинских работников при их значительном дефиците;
-даже государственная модель ОМС в наших условиях неизбежно требует чисто рыночных отношений и состязательности рынка, против чего выступает ВОЗ, с коммерциализацией здравоохранения и последующей приватизацией медицинских организаций;
-сравнительный анализ стран с ОМС и бюджетным финансированием (все Скандинавские страны, Италия, Канада, Великобритания, Испания, Австралия, Куба и др.) показал, что последние отличаются значительно меньшими затратами и значительно лучшими управляемыми результатами;
-в любой системе медицинского страхования все экономически заинтересованы в увеличении объема и длительности оказанных услуг (оплата за услуги), а не в их результатах, т.е. в бизнесе на болезнях, что полностью исключает долгосрочное планирование, охрану здоровья, раннее выявление заболеваний, определение приоритетов, а профилактика, несмотря на ее навязывание Минздравом, является экономически невыгодным делом. Не случайно в США говорят, что главное в медицине- перевести острую боль в хроническую;
-все участники процесса ОМС (медицинские учреждения, фонды, страховые компании, фармацевтические фирмы) экономически заинтересованы в увеличении числа больных, даже тяжелых с хроническим течением, что в целом противоречит интересам государства, заинтересованного в росте числа здоровых и трудоспособных;
-в условиях ОМС здоровье служит заботой каждого застрахованного и является чисто личным делом, а не государственной ценностью и общественным потенциалом;
-система ОМС предполагает не только конкуренцию страховщиков, но и конкуренцию медицинских организаций, что в нашей стране с ее просторами, дорогами, транспортным сообщением, с каждым годом редеющей сетью медицинских организаций и выраженным дефицитом всех медицинских работников организовать теоретически невозможно, даже в Москве с ее укрупнением медицинских учреждений. Если в одной шестнадцатой части Германии, земле Северный Рейн-Вестфалия насчитывается 398 крупных городов, то у нас на всю страну их всего 194;
-если ставить вопрос о целесообразности дальнейшего развития ОМС в нашей стране в соответствии со страховыми принципами, то для этого понадобится выполнить очень много непростых условий (они все известны), для чего потребуется не менее 100 лет (в Нидерландах-35 лет при полностью подготовленной системе).
При этом не помогут ни концессии, ни сдача в долгосрочную аренду, ни убогое государственно-частное партнерство, ни вовлечение в ОМС частных клиник и т.д. Как верно заметил С.Калашников (2013), поскольку у нас население бедное и низкие зарплаты, то говорить о страховании -утопия.
Однако, это не означает необходимость возврата к старой Семашкинской модели, которая несмотря на свои позитивные принципы, успехи в борьбе с наиболее страшными болезнями и приближением по ряду показателей здоровья к более богатым странам, в итоге превратилась в мобилизационную, жестко централизованную, распределительную с финансированием под ресурсы (сметы, койко-дни, посещения и т.д.), а не за результаты. Поэтому необходимо предусмотреть разумное сочетание централизации (стратегия развития) и децентрализации (развитие муниципального здравоохранения) в условиях государственно-бюджетной системы с привлечением договорных отношений между органами и учреждениями здравоохранения (по объемам, уровням, качеству и результатам), как это имеет место в наиболее продуманных вариантах в британской и скандинавской моделях организации и финансировании и их модификациях. В этом и заключается основная идея конвергенции, выдвинутая М.Филдом и развитая А.Д.Сахаровым, когда в государственно-бюджетную модель включаются страховые принципы в виде договорных отношений, что позволяет в новой системе использовать позитивные элементы обеих моделей. Переход к государственно-бюджетной модели будет менее сложным и болезненным, более понятным абсолютно всем гражданам, чем при зарождении у нас медицинского страхования, которое так и не состоялось. Это все изложено в разработанной в рамках Комитета гражданских инициатив А.Л.Кудрина стратегии охраны здоровья, с которой ознакомились более 160 тыс. чел. и, в своем подавляющем большинстве, ее поддерживают. Кстати, в Китае, где отмечаются высокие темпы развития экономики при низких заработках и отсутствии пенсионной системы, медицина является мощным и грамотно отрегулированным, прекрасно оснащенным государственным проектом. Государственные больницы там производят сильное впечатление своими размерами, размахами, разумностью, пропускной способностью с полностью открытыми кабинетами, прекрасной оснащенностью, недоступной частным клиникам, и абсолютной бесплатностью для пациентов. Правда, в каждой больнице есть VIP- отделение, где обследования и методы лечения те же самые, но по проживанию- это 4-х звездочный отель. Основные проблемы в нашем нынешнем здравоохранении связаны не столько с его финансированием, как предполагают чиновники и отдельные специалисты, а с крайне низким уровнем, а я бы сказал с полной безграмотностью, в организации всего здравоохранения. Суть в том, что этим, как сейчас принято, занимаются не профессионалы, а случайные неподготовленные люди с медицинским дипломом. Медицина – она универсальна (как говорят, аппендицит, он и в Африке аппендицит) и тут все зависит от возможностей, а организация медицинской помощи везде разная. Ведь власти у нас считают как: если ты был хорошим врачом-исследователем или хорошим практикующим врачом, то тебя можно назначить руководить здравоохранением. Это крайне ошибочная и вреднейшая точка зрения, негативно отражающаяся как на пациентах, так и на медицинских работниках и системе в целом. Даже если врач проработал какое-то время главным врачом, это не значит, что он знает, как организовать территориальное здравоохранение со взаимодействием разных медицинских учреждений, этапностью оказания медицинской помощи, с определением потребностей населения в различных видах медицинской помощи и маршрутами движения пациентов, с разграничением системы охраны здоровья и организации медицинской помощи, со стратегическим видением перспектив развития здравоохранения и тактическими приоритетными шагами к их достижению, с пониманием того в основе находится взаимодействие «пациент- врач», что не пациент для здравоохранения как в сфере платных услуг, а здравоохранение для пациента. Такого типа профессионалов следует специально готовить из системно мыслящих специалистов по общественному здоровью и здравоохранению (или, в крайнем случае, иметь из них группу поддержки-советников). В противном случае получается то, что произошло в Москве, когда по рекомендации верховной власти во главе здравоохранения оказались коммерсанты от медицины, приступившие к крушению всей системы в угоду чисто коммерческим интересам. Кстати сказать, верховная власть в лице О.Голодец открестилась от московских событий под надуманным предлогом. О том, как это все задумывалось и происходило, мы и другие специалисты неоднократно писали, что позволяет здесь не повторяться. В Москве очень остро и ускоренными темпами проявилось все то, что происходит вялотекуще по всей стране: закрытие так называемых «неэффективных» медучреждений, укрупнение оставшихся, ликвидация муниципального здравоохранения, сокращение медицинских работников, резкое снижение доступности медицинской помощи. Так, к 2013 г. число районных и центральных районных больниц (ЦРБ) сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) –– на 20%. За последние годы по данным Росстата более, чем в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе –– в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (с 1990 г.- на 42%), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (с 1990 г.- на 44%), 25 домов ребенка, по всей стране закрывают как бы экономически неэффективные роддома, коррекционные школы-интернаты, а детей переводят в обычные школы, где им сложно учиться с другими школьниками и где они теряют остатки здоровья, сокращены более 735 тыс. больничных коек (на 36.1%), почти на 50 тыс. коек для беременных, рожениц и родильниц (на 39%), в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. Такое впечатление, что по здравоохранению страны с огнем и мечом прошелся Мамай. Практически полностью разрушено муниципальное здравоохранение. Только за один 2013 год, по данным Счетной палаты, сокращено 302 больницы, 35 тысяч коек, 76 поликлиник, множество родильных домов и женских консультаций, а за 2014 г. сокращено 50 тыс. больничных коек (в 2013г.-35 тыс.) и об этом с гордостью сообщила министр В.Скворцова. Из 28 подлежащих ликвидации московских медицинских организаций, в том числе детских, часть переориентируют на другую не медицинскую деятельность, часть полностью снесут и на их месте возведут элитное жилье, развлекательные центры, офисные здания. Оставшиеся государственные больницы передадут в долгосрочную аренду частному бизнесу, что означает сворачивание конституционной медицины и получение прибыли для частного коммерческого бизнеса. Однако эти учреждения были созданы и оснащены за государственный счет из собираемых налогов и в дальнейшем государство будет платить за медицинскую помощь и за содержание зданий и помещений, а вся прибыль достанется бизнесу, который будет внедрять полностью платные услуги. Кстати, последние опросы показали, что у нас 70% населения являются неплатежеспособными и только около 30% готовы сами оплачивать медицинскую помощь в пределах до 20 тыс. руб. в год. Вот для них и подошел бы полностью китайский вариант. Сторонники дальнейшей коммерциализации здравоохранения и так называемого государственно-частного партнерства, а их немало среди чиновников, приводят обычно в пример те системы медицинского страхования, в которых государство платит частным клиникам за оказанные услуги, не понимая того, что и страховые организации, и клиники там являются хоть и частными, но, в отличие от нашей страны, некоммерческими, т.е. не имеющими извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющими полученную прибыль между участниками (ФЗ №7 от 12.01.1996 г. с изменениями от 24.11.2014 г.). Кроме того, было предусмотрено ничем не оправданное и совсем необоснованное сокращение времени амбулаторного приема каждого пациента, сокращение сроков выписки из роддомов (газета «Известия»), с родами на дому при повторной беременности (а на селе- в поле с перекусыванием пуповины), совершенно нелепое закрытие лабораторий в московских поликлиниках, безграмотное разделение пациентов на неотложных, отсроченных и плановых, включение в аттестационные комиссии врачей иностранных специалистов, утверждение подушевого норматива как бы бесплатной медицинской помощи, реорганизация психиатрических больниц, предстоящее реформирование института главных врачей и другие непрофессиональные решения, о которых мы уже писали (сайт viperson.ru). Особо следует подчеркнуть откровенно циничное решение о необходимости срочного прикрепления всех застрахованных к своим поликлиникам, что позволит по их числу (а не, как было раньше, на население) планировать и выделять средства, что говорит о полном отсутствии профессионализма у принимающих подобные решения. Не случайно правомерностью и целесообразностью происходящих в Москве преобразований заинтересовалась прокуратура. Все эти ликвидации с коммерческими целями и строительством новых (на примере роддомов) обусловлены огромными прибылями землевладельцев, арендаторов, строителей, поставщиков медоборудования с подставными фирмами. Ведь только программа «Столичное здравоохранение на 2012-2016 гг» стоит более 1 трлн. бюджетных рублей. Все хотят нажиться на бедах здравоохранения и лишениях медицинских работников. Отсюда видна выгода медицинских чиновников- участников деструктивных процессов, неуклюже прикрывающих свои действия как бы благими намерениями: безграмотным сравнением числа больничных коек в Москве, Берлине и Лондоне без учета разной потребности населения и других особенностей, неподготовленным смещением акцентов со стационарной помощи, недостаточным уровнем подготовки врачей, хотя сами учились в этих же самых вузах, необходимостью выполнения Указа Президента РФ о повышении зарплаты врачам, но не путем же их ополовинивания. В результате врачи и другие медработники стали получать квиточки на увольнение в расчете, что они сами уйдут по собственному желанию и не придется им выплачивать выходное пособие. За этими как бы «неквалифицированными», по мнению Печатникова, Голухова, Хрипуна, Мясникова и других, врачами выстроилась очередь из руководителей частных клиник. Увольняемым по закону положено предложить три места работы и в насмешку над квалифицированным персоналом им предлагают вакансии лифтеров, вахтеров, уборщиц и санитарок. Это называется издевательством и нарушает права человека с образованием и квалификацией. Все эти антигуманные действия, кстати, у пациентов тоже не спросили, заставили медицинских работников и их пациентов выйти на митинги как в Москве, так и по всей стране, что слегка напугало власть и она частично пошла на попятную. Депутаты стали предлагать сокращать больницы только с согласия общественности, сокращенным врачам и медсестрам московские власти готовы выплатить приличную компенсацию из городского бюджета, что не компенсирует моральный ущерб и пренебрежительное отношение, уволенных врачей терапевтического профиля могут бесплатно переучивать в Московской медицинской академии на врачей общей практики, но только после ординатуры, врачей стали устраивать в подмосковные клиники, а часть функций врачей передадут медсестрам. И пусть не утешаются медработники московской городской клинической больницы №11 тем, что им пока удалось отстоять свою больницу. Немного накал спадет, и ее тоже закроют. Особо следует сказать о чиновничьих манипуляциях с зарплатой врачей. Еще в апреле 2014 г. во время «прямой линии» Президенту РФ доложили, что чиновники С-Петербурга (на самом деле это происходит по всей стране) предоставляют ложные сведения о зарплате врачей (49 тысяч), хотя она не превышает 12-15 тысяч, на что последовал ответ, что за год зарплата медиков выросла на 141%, а на сообщение о том, что закрываются ФАПы на селе, Президент РФ заметил: «Странно, что это происходит, посмотрю внимательно, о каких регионах идет речь». Тут и смотреть нечего, это происходит повсеместно. Одновременно межрегиональный профсоюз работников здравоохранения «Действие» заявил, что официально декларируемых чиновниками зарплат врачей в природе нет, хотя врачи вынуждены совмещать, брать дежурства и т.д., что отражается на их внимании и на качестве их работы. Правительство Москвы опубликовало средние зарплаты (напоминают среднюю температуру тела по больнице) в здравоохранении Москвы за 2013-2014 гг. (68,3-72.0 тысяч) при том, что у администрации больниц она в десятки раз больше, чем у рядовых врачей. На самом деле у 39.2% врачей зарплата меньше 20 тыс. руб., и такую же зарплату получают 46.8% медсестер. Ставка у санитарки в пределах 8-9 тыс. руб. Это в Москве, а за ее пределами- намного меньше.
Таким образом, основные требования врачей оказались неудовлетворенными, больницы закрывают, укрупняют, деструктивные процессы преобладают и нарастают. Пациенты так и не оказались главными в системе здравоохранения, их мнение никто не спрашивает и не учитывает, равно как и мнения профессионалов. Врачи унижены, их обозвали неучами и недоумками, престиж их опустили до плинтуса и никто за это не извинился. Зарплата при таком ответственном и напряженном труде оставляет желать лучшего. Преобладают чисто коммерческие мотивы во всех преобразованиях в здравоохранении. Вокруг циркулируют лукавые цифры, устраивающие сговорившихся чиновников от медицины и власть. Государство сбрасывает с себя ответственность за охрану здоровья, что противоречит мировым тенденциям. Система ОМС ни в коем разе не подходит к условиям нашей страны, но она усиленно навязывается чиновниками вопреки любому здравому смыслу и логике развития мирового здравоохранения, а также его перспективам. Полное игнорирование мнения профессионалов и некомпетентность управления. Перевод медицины на рыночные рельсы с извлечением прибыли за счет больных: бизнес на болезнях, хотя в своем большинстве люди не имеют возможности непосредственно оплачивать медицинскую помощь, тем более, что они платят налоги и за счет страховых взносов недополучают зарплату. В связи с изложенным, лозунг за достойную медицину и за улучшение статуса медработников снимать с повестки дня никак нельзя.